高額療養費の現物給付

 

最終更新日 2017/09/13 まとめ集
  通知集の目次
高額療養費の現物給付関連政令 高額療養費の現物給付関連Q&A    

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★ まとめ

# いつから現物給付? ⇒ 平成24年4月1日から開始。
# 患者が提示する証明書
・ 限度額適用認定証: 70歳未満の一般、上位所得の方。
・ 限度額適用・標準負担額減額認定証: 70歳未満、70歳以上ともに低所得にあてはまる方。
・ 高齢受給者証: 70歳以上75歳未満で一般、現役並み所得の方。
# 月途中に証明書等が発行された場合 ⇒ 月の初めにさかのぼって適用されることになります。
・ 医療機関への証明書等の提示が翌月に交付の翌月になった場合にはその月から開始。
・ すでに限度額を超えて支払った場合には、保険者から差額が払い戻される。しかし、ケースによっては医療機関の窓口で払い戻しが可能な場合もある。
# 限度額の算定単位 ⇒ 「月毎」「医療機関毎」「医科歯科毎」「入院外来毎
# 月の途中で保険者が変更になった場合 ⇒ 保険者毎
# 高額療養費の現物給付化における所得区分


★ 「高額療養費の外来現物給付化」に関するQ&Aについて

事 務 連 絡
平成23年12月2日
全国健康保険協会 御中
厚生労働省保険局保険課
 
「高額療養費の外来現物給付化」に関するQ&Aについて
 
健康保険制度の運営につきましては、平素より格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。
高額療養費の外来現物給付化については、「健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について」(平成23年10月21日保発第1021第1号)等の通知を出したところですが、これらの事務の実施に当たり、別添の通りQ&Aを作成いたしましたのでお送りします。運用に当たって、十分に留意の上、被保険者等へ適切に御対応いただくようお願い申し上げます。
※ 回答で記載している「高額療養費の現物給付化」とは、「医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組み」をいいます。
  
<外来の高額療養費の現物給付化の基本事項>
   
【質問1】
今回の改正により、何が変更となるのか。
(回答)
限度額適用認定証等(※)を提示し、患者が外来の診療を受けた場合についても、入院した場合と同様に、医療機関等の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組みが導入されます。
※ 「限度額適用認定証」の提示については、70歳未満の一般、上位所得の方、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示については70歳未満、70歳以上ともに低所得にあてはまる方が必要となります。70歳以上75歳未満で一般、現役並み所得の方は「高齢受給者証」を提示することになります。
   
【質問2】
対象となる医療機関等はどこになるのか。
(回答)
○ 保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者などで受けた保険診療が対象となります。(柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は対象外です)
   
【質問3】
外来診療を受けた場合の高額療養費の現物給付化は、いつから実施されるのか。
(回答)
○ 平成24年4月1日です。
   
<限度額適用認定証関係>
   
【質問4】
月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付された場合、外来の高額療養費の現物給付化はどの時点から実施されることになるのか。
(回答)
○ 月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付され、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を提示した上でその月に再度外来診療を受けた場合は、入院と同様、月の初めにさかのぼって適用されることになります。そのため、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付された日以降の外来診療だけが現物給付化の対象となるわけではありません。
○ なお、月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付されても、医療機関等への提示が翌月となった場合は現物給付化を行わずに、保険者に後日、高額療養費の申請を行うことにより当月分の高額療養費の支給を受けることとします。
○ また、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付以前に自己負担限度額に達し、月の途中で限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けた場合、月の初めにさかのぼって適用されるため、すでに医療機関等の窓口で支払った額と自己負担限度額の差額が、原則として後日、保険者から払い戻されることになります。
○ 差額の払い戻しは、被保険者が保険者に申請のうえ払い戻されることになりますが、個々のケースにより医療機関等での払い戻しが可能な場合もありますので、医療機関等の窓口にご相談ください。なお、保険者に申請し、払い戻しを受ける場合の申請方法は、保険者にご相談ください。
【ケース1】
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
4月1日 :A医療機関で外来診療
<総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円>
4月15 日:限度額適用認定証が交付
4月16 日:A医療機関で外来診療
<総医療費300,000 円>
この場合、月の初めにさかのぼって適用されることになるため、自己負担限度額に
達し、自己負担限度額が80,100 円+(100,000 円+300,000 円-267,000 円)×0.01=81,430 円となります。したがって、4月16 日の窓口での支払いは、81,430 円-30,000円(4月1日支払い分)=51,430 円でよいことになります。
【ケース2】(医療機関から払い戻しを受けることができる場合)
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
4月1日 :A医療機関で外来診療
<総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円>
4月15 日:限度額適用認定証が交付
4月16 日:A医療機関で外来診療
<総医療費100,000 円>
この場合、月の初めにさかのぼって適用されることになるため、自己負担限度額に達し、自己負担限度額は、80,100 円+(300,000 円+100,000 円-267,000 円)×0.01=81,430 円となります。4月16 日の窓口での支払いは、4月1日に90,000 円を支払っているため必要ありません。なお、既に支払った分と自己負担額との差額、90,000円−81,430 円=8,570 円が医療機関から払い戻しされることになります。
   
【質問5】
平成24年3月31日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証でも外来診療で高額療養費の現物給付を受けることが可能なのか。
(回答)
○ 経過措置を設けており、平成24年3月31日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証についても記載されている有効期限までは使用することが可能です。
   
【質問6】
平成24年4月1日から外来診療における高額療養費の現物給付を受けたい場合、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証はどうすればよいのか。
(回答)
○ 平成24年3月31日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証であっても有効期限までは使用することが可能なため、平成24年3月31日以前に各保険者に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請をしてください。
○ なお、交付される限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証については、平成24年4月1日からは新様式での交付になりますが、平成24年3月31日までは改正前の旧様式で交付されることになります。
   
【質問7】
限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限は。
(回答)
○ これまでの限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証と同様に、原則として発効日の属する月から最長1年以内の月の末日までとなり、少なくとも1年ごとに更新が必要です。
  
【質問8】
限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証はどのような人が必要となるのか。
(回答)
○ 70歳未満の上位所得、一般の被保険者で高額療養費の現物給付化を希望される方は、入院・外来に問わず、所得区分を確認するため、全員、「限度額適用認定証」が必要となります。
○ 70歳未満、70歳以上ともに低所得にあてはまる方で高額療養費の現物給付化を希望される方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。
○ 70歳以上75歳未満の現役並み所得、一般の方は「高齢受給者証」により所得区分が確認できるため、不要となります。
    
<外来現物給付化における高額療養費の算出関係>
   
【質問9】
同一の月に複数の医療機関等を受診した場合どうなるか。医科・歯科別はどうなるか。
(回答)
○ 複数の医療機関等を受診した場合は、それぞれの医療機関等ごとに外来の高額療養費の算定をすることになります。また、同一医療機関に併設された医科・歯科についても別々に高額療養費を算定することになります。
【ケース1】
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
A病院(外来・医科):総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
B薬局:総医療費200,000 円、自己負担額60,000 円
C病院(外来・医科):総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
複数の医療機関等同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。
※ この場合、高額療養費の現物給付化の対象とはなりませんが、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。
【ケース2】
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
A病院(外来・医科):総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
B薬局:総医療費200,000 円、自己負担額60,000 円
A病院(2回目・外来・医科):総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
この場合、複数の医療機関同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、B薬局では60,000 円を支払う必要はあります。ただし、同一の医療機関では合算することが可能なため、自己負担限度額に達し、A病院の医療費は合算され、A病院の外来にかかる自己負担限度額は、80,100 円+(100,000 円+300,000 円-267,000 円)×0.01=81,430 円となります。A病院の2回目の支払いは、81,430 円-30,000 円(1回目支払い分)=51,430 円でよいことになります。
※ この場合、被保険者は、別途、保険者に高額療養費の申請を行うことにより、B薬局での一部負担金を含めた高額療養費の支給を受けることになります。
   
【質問10】
一つの薬局で複数の医療機関の処方せんがある場合はどうするのか。
(回答)
○ 一つの薬局の場合、同一の医療機関から発行された処方せんで調剤された費用についてのみ合算されます。
   
【質問11】
同一月に同一の医療機関で外来と入院を受診した場合どうなるのか。
(回答)
○ 外来と入院は別々の扱いとなります。
【ケース】
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
A病院(入院):総医療費400,000 円、自己負担額120,000 円
A病院(外来):総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
この場合、外来と入院は別々に扱うことになるため、入院では自己負担限度額の80,100 円+(400,000 円-267,000 円)×0.01=81,430 円を支払い、外来でも自己負担限度額の80,100 円+(300,000 円-267,000 円)×0.01=80,430 円を支払うことになります。
※ この場合、合算の対象となるため、被保険者は後日、高額療養費の申請を保険者に行うことにより差額分の高額療養費の支給を受けることになります。
   
【質問12】
同一月に同一の医療機関に同一の世帯で複数人、受診した場合であって、合算してはじめて高額療養費の対象となるときはどうするのか。
(回答)
○ 入院の時と同様、高額療養費の現物給付化については、個人単位で計算しますので、各患者が各々自己負担限度額に達しない場合には、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。
○ ただし、同一の世帯で合算し、高額療養費の対象となる場合には、後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。
   
【質問13】
同一月に自己負担限度額を超えた後、その月に同じ医療機関で再診を受けた場合はどうなるのか。
(回答)
○ 自己負担限度額を超えた後、その月に同一医療機関で再診を受けた場合の窓口負担はかかりません。ただし、70歳未満の上位所得、一般の方は、多数回該当にならない場合(当初3か月間)は自己負担限度額に総医療費の1%の加算があるので、その1%加算分にかかる追加分を窓口で支払います。
【ケース】
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
4月1日:A医療機関で外来診療 総医療費 300,000 円、自己負担額90,000 円
80,100 円+(300,000 円−267,000 円)×0.01=80,430 円(自己負担限度額)
窓口での支払額:80,430 円
4月16 日:A医療機関で外来診療 総医療費 100,000 円、自己負担額30,000 円
(4月1日分と併せて再計算)
80,100 円+(400,000 円−267,000 円)×0.01=81,430 円(自己負担限度額)
窓口での支払額:81,430 円−80,430 円(4月1日支払分)=1,000 円
   
【質問14】
月途中で保険者が変更になった場合、高額療養費の現物給付化はどのような扱いとなるのか。
(回答)
○ 月途中で保険者が変更になった場合、高額療養費の現物給付化は保険者ごと(限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証もそれぞれの保険者のものが必要)の算出となります。
【ケース】
(4月1日から15 日まで :A健康保険組合、4月16 日から30 日まで:B健康保険組合の場合)
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
4月1日 :A医療機関で外来診療 総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
窓口での支払いは80,100 円+(300,000 円-267,000 円)×0.01=80,430円になります。
4月20日:A医療機関で外来診療 総医療費400,000 円
保険者変更していなければ、窓口の支払いは総医療費1%分にかかる追加分のみとなりますが、保険者が変更になったことから、窓口での支払いは80,100 円+(400,000 円-267,000 円)×0.01=81,430 円になります。
   
<多数回該当関係>
   
【質問15】
平成24年4月の施行段階で多数回該当に該当している場合は引き続き外来でも多数回該当となるのか。
(回答)
○ 平成24年4月の施行段階で多数回該当に該当しており、医療機関等で多数回該当にあたることが確認できている場合に限り、多数回該当の限度額により高額療養費の現物給付化が行われます。
○ 医療機関等で多数回該当にあてはまることについて確認できない場合には、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより多数回該当の限度額との差額分が、高額療養費として支給されます。
   
【質問16】
多数回該当にあたるかどうか確認するときは、外来と入院で区別されるのか。
(回答)
○ 区別されません。70歳未満は外来と入院で区別せず、1回でカウントすることになります。70歳以上の現役並み所得の方は、外来療養のみによる高額療養費の支給を受けた場合はカウントしません。
○ なお、多数回該当の場合の取扱いについては、医療機関等において、被保険者又は被扶養者が多数回該当にあてはまることが確認できた場合に限り、医療機関等の窓口での対応が可能となります。
  
事 務 連 絡
平成23年12月2日
健康保険組合 御中
厚生労働省保険局保険課
   
「高額療養費の外来現物給付化」に関するQ&Aについて
   
健康保険制度の運営につきましては、平素より格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。
高額療養費の外来現物給付化については、「健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について」(平成23年10月21日保発第1021第1号)等の通知を出したところですが、これらの事務の実施に当たり、別添の通りQ&
Aを作成いたしましたのでお送りします。運用に当たって、十分に留意の上、被保険者等へ適切に御対応いただくようお願い申し上げます。
※ 回答で記載している「高額療養費の現物給付化」とは、「医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組み」をいいます。
    
<外来の高額療養費の現物給付化の基本事項>
   
【質問1】
今回の改正により、何が変更となるのか。
(回答)
○ 限度額適用認定証等(※)を提示し、患者が外来の診療を受けた場合についても、入院した場合と同様に、医療機関等の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組みが導入されます。
※ 「限度額適用認定証」の提示については、70歳未満の一般、上位所得の方、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示については70歳未満、70歳以上ともに低所得にあてはまる方が必要となります。70歳以上75歳未満で一般、現役並み所得の方は「高齢受給者証」を提示することになります。

【質問2】
対象となる医療機関等はどこになるのか。
(回答)
○ 保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者などで受けた保険診療が対象となります。(柔道整復、鍼灸、あん摩マッサージの施術は対象外です)

【質問3】
外来診療を受けた場合の高額療養費の現物給付化は、いつから実施されるのか。
(回答)
○ 平成24年4月1日です。

<限度額適用認定証関係>

【質問4】
月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付された場合、外来の高額療養費の現物給付化はどの時点から実施されることになるのか。
(回答)
○ 月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付され、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証を提示した上でその月に再度外来診療を受けた場合は、入院と同様、月の初めにさかのぼって適用されることになります。そのため、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付された日以降の外来診療だけが現物給付化の対象となるわけではありません。
○ なお、月途中に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付されても、医療機関等への提示が翌月となった場合は現物給付化を行わずに、保険者に後日、高額療養費の申請を行うことにより当月分の高額療養費の支給を受けることとします。
○ また、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付以前に自己負担限度額に達し、月の途中で限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受けた場合、月の初めにさかのぼって適用されるため、すでに医療機関等の窓口で支払った額と自己負担限度額の差額が、原則として後日、保険者から払い戻されることになります。
○ 差額の払い戻しは、被保険者が保険者に申請のうえ払い戻されることになりますが、個々のケースにより医療機関等での払い戻しが可能な場合もありますので、医療機関等の窓口にご相談ください。なお、保険者に申請し、払い戻しを受ける場合の申請方法は、保険者にご相談ください。
【ケース1】
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
4月1日 :A医療機関で外来診療
<総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円>
4月15 日:限度額適用認定証が交付
4月16 日:A医療機関で外来診療
<総医療費300,000 円>
この場合、月の初めにさかのぼって適用されることになるため、自己負担限度額に達し、自己負担限度額が80,100 円+(100,000 円+300,000 円-267,000 円)×0.01=81,430 円となります。したがって、4月16 日の窓口での支払いは、81,430 円-30,000円(4月1日支払い分)=51,430 円でよいことになります。
【ケース2】(医療機関から払い戻しを受けることができる場合)
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
4月1日 :A医療機関で外来診療
<総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円>
4月15 日:限度額適用認定証が交付
4月16 日:A医療機関で外来診療
<総医療費100,000 円>
この場合、月の初めにさかのぼって適用されることになるため、自己負担限度額に達し、自己負担限度額は、80,100 円+(300,000 円+100,000 円-267,000 円)×0.01=81,430 円となります。4月16 日の窓口での支払いは、4月1日に90,000 円を支払っているため必要ありません。なお、既に支払った分と自己負担額との差額、90,000円−81,430 円=8,570 円が医療機関から払い戻しされることになります。

【質問5】
平成24年3月31日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証でも外来診療で高額療養費の現物給付を受けることが可能なのか。
(回答)
○ 経過措置を設けており、平成24年3月31日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証についても記載されている有効期限までは使用することが可能です。

【質問6】
平成24年4月1日から外来診療における高額療養費の現物給付を受けたい場合、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証はどうすればよいのか。
(回答)
○ 平成24年3月31日以前に交付された限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証であっても有効期限までは使用することが可能なため、平成24年3月31日以前に各保険者に限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の交付申請をしてください。
○ なお、交付される限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証については、平成24年4月1日からは新様式での交付になりますが、平成24年3月31日までは改正前の旧様式で交付されることになります。

【質問7】
限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限は。
(回答)
○ これまでの限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証と同様に、原則として発効日の属する月から最長1年以内の月の末日までとなり、少なくとも1年ごとに更新が必要です。

【質問8】
限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証はどのような人が必要となるのか。
(回答)
○ 70歳未満の上位所得、一般の被保険者で高額療養費の現物給付化を希望される方は、入院・外来に問わず、所得区分を確認するため、全員、「限度額適用認定証」が必要となります。
○ 70歳未満、70歳以上ともに低所得にあてはまる方で高額療養費の現物給付化を希望される方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。
○ 70歳以上75歳未満の現役並み所得、一般の方は「高齢受給者証」により所得区分が確認できるため、不要となります。

<外来現物給付化における高額療養費の算出関係>

【質問9】
同一の月に複数の医療機関等を受診した場合どうなるか。医科・歯科別はどうなるか。
(回答)
○ 複数の医療機関等を受診した場合は、それぞれの医療機関等ごとに外来の高額療養費の算定をすることになります。また、同一医療機関に併設された医科・歯科についても別々に高額療養費を算定することになります。
【ケース1】
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
A病院(外来・医科):総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
B薬局:総医療費200,000 円、自己負担額60,000 円
C病院(外来・医科):総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
複数の医療機関等同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。
※ この場合、高額療養費の現物給付化の対象とはなりませんが、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。
【ケース2】
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
A病院(外来・医科):総医療費100,000 円、自己負担額30,000 円
B薬局:総医療費200,000 円、自己負担額60,000 円
A病院(2回目・外来・医科):総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
この場合、複数の医療機関同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、B薬局では60,000 円を支払う必要はあります。ただし、同一の医療機関では合算することが可能なため、自己負担限度額に達し、A病院の医療費は合算され、A病院の外来にかかる自己負担限度額は、80,100 円+(100,000 円+300,000 円-267,000 円)×0.01=81,430 円となります。A病院の2回目の支払いは、81,430 円-30,000 円(1回目支払い分)=51,430 円でよいことになります。
※ この場合、被保険者は、別途、保険者に高額療養費の申請を行うことにより、B薬局での一部負担金を含めた高額療養費の支給を受けることになります。

【質問10】
一つの薬局で複数の医療機関の処方せんがある場合はどうするのか。
(回答)
○ 一つの薬局の場合、同一の医療機関から発行された処方せんで調剤された費用についてのみ合算されます。

【質問11】
同一月に同一の医療機関で外来と入院を受診した場合どうなるのか。
(回答)
○ 外来と入院は別々の扱いとなります。
【ケース】
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
A病院(入院):総医療費400,000 円、自己負担額120,000 円
A病院(外来):総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
この場合、外来と入院は別々に扱うことになるため、入院では自己負担限度額の80,100 円+(400,000 円-267,000 円)×0.01=81,430 円を支払い、外来でも自己負担限度額の80,100 円+(300,000 円-267,000 円)×0.01=80,430 円を支払うことになります。
※ この場合、合算の対象となるため、被保険者は後日、高額療養費の申請を保険者に行うことにより差額分の高額療養費の支給を受けることになります。

【質問12】
同一月に同一の医療機関に同一の世帯で複数人、受診した場合であって、合算してはじめて高額療養費の対象となるときはどうするのか。
(回答)
○ 入院の時と同様、高額療養費の現物給付化については、個人単位で計算しますので、各患者が各々自己負担限度額に達しない場合には、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。
○ ただし、同一の世帯で合算し、高額療養費の対象となる場合には、後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。

【質問13】
同一月に自己負担限度額を超えた後、その月に同じ医療機関で再診を受けた場合はどうなるのか。
(回答)
○ 自己負担限度額を超えた後、その月に同一医療機関で再診を受けた場合の窓口負担はかかりません。ただし、70歳未満の上位所得、一般の方は、多数回該当にならない場合(当初3か月間)は自己負担限度額に総医療費の1%の加算があるので、その1%加算分にかかる追加分を窓口で支払います。
【ケース】
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
4月1日:A医療機関で外来診療 総医療費 300,000 円、自己負担額90,000 円
80,100 円+(300,000 円−267,000 円)×0.01=80,430 円(自己負担限度額)
窓口での支払額:80,430 円
4月16 日:A医療機関で外来診療 総医療費 100,000 円、自己負担額30,000 円
(4月1日分と併せて再計算)
80,100 円+(400,000 円−267,000 円)×0.01=81,430 円(自己負担限度額)
窓口での支払額:81,430 円−80,430 円(4月1日支払分)=1,000 円

【質問14】
月途中で保険者が変更になった場合、高額療養費の現物給付化はどのような扱いとなるのか。
(回答)
○ 月途中で保険者が変更になった場合、高額療養費の現物給付化は保険者ごと(限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証もそれぞれの保険者のものが必要)の算出となります。

【ケース】
(4月1日から15 日まで :A健康保険組合、4月16 日から30 日まで:B健康保険組合の場合)
(70歳未満・一般所得にあてはまる方)
4月1日 :A医療機関で外来診療 総医療費300,000 円、自己負担額90,000 円
窓口での支払いは80,100 円+(300,000 円-267,000 円)×0.01=80,430円になります。
4月20日:A医療機関で外来診療 総医療費400,000 円
保険者変更していなければ、窓口の支払いは総医療費1%分にかかる追加分のみとなりますが、保険者が変更になったことから、窓口での支払いは80,100 円+(400,000 円-267,000 円)×0.01=81,430 円になります。

<多数回該当関係>

【質問15】
平成24年4月の施行段階で多数回該当に該当している場合は引き続き外来でも多数回該当となるのか。
(回答)
○ 平成24年4月の施行段階で多数回該当に該当しており、医療機関等で多数回該当にあたることが確認できている場合に限り、多数回該当の限度額により高額療養費の現物給付化が行われます。
○ 医療機関等で多数回該当にあてはまることについて確認できない場合には、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより多数回該当の限度額との差額分が、高額療養費として支給されます。

【質問16】
多数回該当にあたるかどうか確認するときは、外来と入院で区別されるのか。
(回答)
○ 区別されません。70歳未満は外来と入院で区別せず、1回でカウントすることになります。70歳以上の現役並み所得の方は、外来療養のみによる高額療養費の支給を受けた場合はカウントしません。
○ なお、多数回該当の場合の取扱いについては、医療機関等において、被保険者又は被扶養者が多数回該当にあてはまることが確認できた場合に限り、医療機関等の窓口での対応が可能となります。 


★ 健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について

保発1021第1号
平成23年10月21日
全国健康協会理事長 殿
厚生労働省保険局長
 
健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について
 
健康保険法施行令等の一部を改正する政令(平成23年政令第327号。以下「令」という。)が本日公布され、平成24年4月1日から施行されるところです。
これらの改正の趣旨及び主な内容は下記のとおりですので、運用に当たって、十分に留意の上、被保険者等への周知など遺憾なきようお願い申し上げます。
 

 
第1 改正の趣旨及び主な内容
高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、従来の入院療養に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い(現物給付化)を導入するものである。
   
第2 改正の具体的内容
1 健康保険法施行令(大正15年勅令第243号)の一部改正(令第1条関係)
被保険者又は被扶養者が、保険医療機関、保険薬局、健康保険法(大正11年法律第70号)第63条第3項第2号に掲げる病院、診療所、薬局(以下「保険医療機関等」という。)又は指定訪問看護事業者から療養を受けた場合の高額療養費の支給については、あらかじめ保険者の認定を受けた所得区分に応じ、保険者からその保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。なお、具体的な事務取扱いは、別途通知する。
  
2 船員保険法施行令(昭和28年政令第240号)、国民健康保険法施行令(昭和33年政令第362号)及び高齢者の医療の確保に関する法律施行令(平成19年政令第318号)の一部改正(令第3条、第5条及び第7条関係)
高額療養費に関する事項について、上記1と同様の改正を行う。
  
3 その他関係政令の一部改正
国家公務員共済組合法施行令等につき、高額療養費に関する事項について、上記1と同様の改正を行う。
  
参考: 高額療養費の現物給付化における所得区分(健康保険法施行令第43条関係)

【70歳未満・入院、外来】
上位所得者 標準報酬月額53万円以上 自己負担限度額(1月当たり)150,000円+(医療費−500,000円)×1%〈多数該当 83,400円〉
一般 上位所得者、低所得者以外 自己負担限度額(1月当たり)80,100円+(医療費−267,000円)×1%〈多数該当 44,400円〉
低所得者 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)35,400円〈多数該当24,600円〉
 
【70歳以上・入院】
現役並み所得者 標準報酬月額28万円以上等 自己負担限度額(1月当たり)80,100円+(医療費−267,000円)×1%〈多数該当 44,400円〉
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)44,400円
低所得U 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)24,600円
低所得T 地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり) 15,000円
  
【70歳以上・外来】
現役並み所得者 標準報酬月額28万円以上等 自己負担限度額(1月当たり)44,400円
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)12,000円
低所得U 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)8,000円
低所得T 地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり)8,000円
 
【70歳未満・入院、外来(75歳到達時特例対象療養に該当する場合)】
上位所得者 標準報酬月額53万円以上 自己負担限度額(1月当たり)75,000円+(医療費−250,000円)×1%〈多数該当 41,700円〉
一般 上位所得者、低所得者以外 自己負担限度額(1月当たり)40,050円+(医療費−133,500円)×1%〈多数該当 22,200円〉
低所得者 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)17,700円〈多数該当12,300円〉
 
【70歳以上・入院(75歳到達時特例対象療養に該当する場合)】
現役並み所得者 標準報酬月額28万円以上等 自己負担限度額(1月当たり)40,050円+(医療費−133,500円)×1%〈多数該当 22,200円〉
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)22,200円
低所得U 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)12,300円
低所得T 地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり)7,500円
  
【70歳以上・外来(75歳到達時特例対象療養に該当する場合)】
現役並み所得者 標準報酬月額28万円以上等 自己負担限度額(1月当たり)22,200円
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)6,000円
低所得U 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)4,000円
低所得T 地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり)4,000円
※ 75歳到達時特例対象療養は、「被保険者が75歳に到達した月において、当該被保険者又は当該被保険者の被扶養者が当該月に受けた療養」及び「被扶養者が75歳到達した月において、当該被扶養者が当該月に受けた療養」のことをいう。


保発1021第2号
平成23年10月21日
健康保険組合理事長 殿
厚生労働省保険局長
健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について
健康保険法施行令等の一部を改正する政令(平成23年政令第327号。以下「令」という。)が本日公布され、平成24年4月1日から施行されるところです。
これらの改正の趣旨及び主な内容は下記のとおりですので、運用に当たって、十分に留意の上、被保険者等への周知など遺憾なきようお願い申し上げます。
 

 
第1 改正の趣旨及び主な内容
高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、従来の入院療養に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い(現物給付化)を導入するものである。
 
第2 改正の具体的内容
1 健康保険法施行令(大正15年勅令第243号)の一部改正(令第1条関係)
被保険者又は被扶養者が、保険医療機関、保険薬局、健康保険法(大正11年法律第70号)第63条第3項第2号に掲げる病院、診療所、薬局(以下「保険医療機関等」という。)又は指定訪問看護事業者から療養を受けた場合の高額療養費の支給については、あらかじめ保険者の認定を受けた所得区分に応じ、保険者からその保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。なお、具体的な事務取扱いは、別途通知する。
 
2 船員保険法施行令(昭和28年政令第240号)、国民健康保険法施行令(昭和33年政令第362号)及び高齢者の医療の確保に関する法律施行令(平成19年政令第318号)の一部改正(令第3条、第5条及び第7条関係)
高額療養費に関する事項について、上記1と同様の改正を行う。
  
3 その他関係政令の一部改正
国家公務員共済組合法施行令等につき、高額療養費に関する事項について、上記1と同様の改正を行う。
 
参考: 高額療養費の現物給付化における所得区分(健康保険法施行令第43条関係)
 
【70歳未満・入院、外来】
上位所得者 標準報酬月額53万円以上 自己負担限度額(1月当たり)150,000円+(医療費−500,000円)×1%〈多数該当 83,400円〉
一般 上位所得者、低所得者以外 自己負担限度額(1月当たり)80,100円+(医療費−267,000円)×1%〈多数該当 44,400円〉
低所得者 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)35,400円〈多数該当24,600円〉
 
【70歳以上・入院】
現役並み所得者 標準報酬月額28万円以上等 自己負担限度額(1月当たり)80,100円+(医療費−267,000円)×1%〈多数該当 44,400円〉
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)44,400円
低所得U 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)24,600円
低所得T 地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり)15,000円
  
【70歳以上・外来】
現役並み所得者 標準報酬月額28万円以上等 自己負担限度額(1月当たり)44,400円
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)12,000円
低所得U 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)8,000円
低所得T 地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり)8,000円
 
【70歳未満・入院、外来(75歳到達時特例対象療養に該当する場合)】
上位所得者 標準報酬月額53万円以上 75,000円+(医療費−250,000円)×1%〈多数該当 41,700円〉
一般 上位所得者、低所得者以外 自己負担限度額(1月当たり)40,050円+(医療費−133,500円)×1%〈多数該当 22,200円〉
低所得者 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)17,700円〈多数該当12,300円〉
 
【70歳以上・入院(75歳到達時特例対象療養に該当する場合)】
現役並み所得者 標準報酬月額28万円以上等 40,050円+(医療費−133,500円)×1%〈多数該当 22,200円〉
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)22,200円
低所得U 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)12,300円
低所得T 地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり)7,500円
 
【70歳以上・外来(75歳到達時特例対象療養に該当する場合)】
現役並み所得者 標準報酬月額28万円以上等 自己負担限度額(1月当たり)22,200円
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)6,000円
低所得U 被保険者が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)4,000円
低所得T 地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり)4,000円
※ 75歳到達時特例対象療養は、「被保険者が75歳に到達した月において、当該被保険者又は当該被保険者の被扶養者が当該月に受けた療養」及び「被扶養者が75歳到達した月において、当該被扶養者が当該月に受けた療養」のことをいう。


保発1021第3号
平成23年10月21日
都道府県知事 殿
厚生労働省保険局長
健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について
健康保険法施行令等の一部を改正する政令(平成23年政令第327号。以下「令」という。)が本日公布され、平成24年4月1日から施行されるところです。
これらの改正の趣旨及び主な内容は下記のとおりですので、運用に当たって、十分に留意の上、貴都道府県内の市町村(特別区を含む。)、国民健康保険組合、後期高齢者広域連合等への周知など遺憾なきようお願い申し上げます。
 

 
第1 改正の趣旨及び主な内容
高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、従来の入院療養に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い(現物給付化)を導入するものである。
 
第2 改正の具体的内容
1 健康保険法施行令(大正15年勅令第243号)の一部改正(令第1条関係)
被保険者又は被扶養者が、保険医療機関、保険薬局、健康保険法(大正11年法律第70号)第63条第3項第2号に掲げる病院、診療所、薬局(以下「保険医療機関等」という。)又は指定訪問看護事業者から療養を受けた場合の高額療養費の支給については、あらかじめ保険者の認定を受けた所得区分に応じ、保険者からその保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。なお、具体的な事務取扱いは、別途通知する。
 
2 船員保険法施行令(昭和28年政令第240号)、国民健康保険法施行令(昭和33年政令第362号)及び高齢者の医療の確保に関する法律施行令(平成19年政令第318号)の一部改正(令第3条、第5条及び第7条関係)
高額療養費に関する事項について、上記1と同様の改正を行う。
 
3 その他関係政令の一部改正
国家公務員共済組合法施行令等につき、高額療養費に関する事項について、上記1と同様の改正を行う。
 
参考1 高額療養費の現物給付化における所得区分(国民健康保険法施行令第29条の4関係)
 
【70歳未満・入院、外来】
上位所得者 基礎控除後の総所得金額等の合計が600万円を超える世帯(国保加入者に限る) 自己負担限度額(1月当たり)150,000円+(医療費−500,000)×1%〈多数該当 83,400円〉
一般 上位所得者、低所得者以外 自己負担限度額(1月当たり)80,100円+(医療費−267,000円)×1%〈多数該当 44,400円〉
低所得者 世帯主(組合員)及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税等の世帯 自己負担限度額(1月当たり)35,400円〈多数該当24,600円〉
 
【70歳以上・入院】
現役並み所得者 課税所得が145万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯(※1) 自己負担限度額(1月当たり)80,100円+(医療費−267,000円)×1%〈多数該当 44,400円〉
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)44,400円
低所得U 世帯主(組合員)及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税 自己負担限度額(1月当たり)24,600円
低所得T 世帯主(組合員)及び世帯の被保険者全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり)15,000円
  
【70歳以上・外来】
現役並み所得者 課税所得が145万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯(※1) 自己負担限度額(1月当たり)44,400円
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)12,000円
低所得U 世帯主(組合員)及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税 自己負担限度額(1月当たり)8,000円
低所得T 世帯主(組合員)及び世帯の被保険者全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり)8,000円
 
【70歳未満・入院、外来(75歳到達時特例対象療養(※2)に該当する場合)】
上位所得者 基礎控除後の総所得金額等の合計が600万円を超える世帯(国保加入者に限る) 自己負担限度額(1月当たり)75,000円+(医療費−250,000)×1%〈多数該当 41,700円〉
一般 上位所得者、低所得者以外 自己負担限度額(1月当たり)40,050円+(医療費−133,500円)×1%〈多数該当 22,200円〉
低所得者 世帯主(組合員)及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税等の世帯 自己負担限度額(1月当たり)17,700円〈多数該当12,300円〉
   
【70歳以上・入院(75歳到達時特例対象療養(※2)に該当する場合)】
現役並み所得者 課税所得が145万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯(※1) 自己負担限度額(1月当たり)40,050円+(医療費−133,500円)×1%〈多数該当 22,200円〉
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)22,200円
低所得U 世帯主(組合員)及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税世帯 自己負担限度額(1月当たり)12,300円
低所得T 世帯主(組合員)及び世帯の被保険者全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり)7,500円
   
【70歳以上・外来(75歳到達時特例対象療養(※2)に該当する場合)】
現役並み所得者 課税所得が145万円以上の70歳以上の国保加入者がいる世帯(※1) 自己負担限度額(1月当たり)22,200円
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)6,000円
低所得U 世帯主(組合員)及び世帯の被保険者全員が市町村民税非課税 自己負担限度額(1月当たり)4,000円
低所得T 世帯主(組合員)及び世帯の被保険者全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない 自己負担限度額(1月当たり)4,000円
(※1)70歳以上の被保険者が複数いる世帯(特定同一世帯所属者を含む)の場合、収入の合計額が520万円未満(70歳以上の被保険者が一人の場合、383万円未満)を除く。
(※2)75歳到達時特例対象療養は、「被保険者が75歳に到達した月において当該被保険者が受けた療養」及び「被用者保険の被保険者が75歳に到達する月において、国民健康保険の被保険者の資格を取得した当該被保険者の被扶養者であったものが、その月に受けた療養」のことをいう。(月の初日に医療保険の種類の変更となる場合を除く。)
  
参考2 高額療養費の現物給付化における所得区分(高齢者の医療の確保に関する法律施行令第16条関係)
  
【入院】
現役並み所得者 課税所得が145万円以上の同じ世帯に属する被保険者(※1) 自己負担限度額(1月当たり)80,100円+(医療費−267,000円)×1%〈多数該当 44,400円〉
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)44,400円
低所得U 世帯員全員が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)24,600円
低所得T 世帯員全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない等 自己負担限度額(1月当たり)15,000円
  
【外来】
現役並み所得者 課税所得が145万円以上の同じ世帯に属する被保険者(※1) 自己負担限度額(1月当たり)44,400円
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)12,000円
低所得U 世帯員全員が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)8,000円
低所得T 世帯員全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない等 8,000円
   
【75歳到達時特例対象療養に該当する場合・入院】(※2)
現役並み所得者 課税所得が145万円以上の同じ世帯に属する被保険者(※1) 自己負担限度額(1月当たり)40,050円+(医療費−133,500円)×1%〈多数該当 22,200円〉
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)22,200円
低所得U 世帯員全員が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)12,300円
低所得T 世帯員全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない等 自己負担限度額(1月当たり)7,500円
  
【75歳到達時特例対象療養に該当する場合・外来】(※2)
現役並み所得者 課税所得が145万円以上の同じ世帯に属する被保険者(※1) 自己負担限度額(1月当たり)22,200円
一般 現役並み所得者、低所得T・U以外 自己負担限度額(1月当たり)6,000円
低所得U 世帯員全員が市町村民税非課税等 自己負担限度額(1月当たり)4,000円
低所得T 世帯員全員の地方税法の規定による市町村民税に係る所得がない等 自己負担限度額(1月当たり)4,000円
(※1) 世帯の被保険者全員の収入の合計額が520万円未満(世帯の被保険者が1人の場合は383万円未満)である場合を除く。
(※2) 75歳到達時特例対象療養は、「被保険者が75歳に到達した月において、被保険者が受けた療養」のことをいう。

保発1021第4号
平成23年10月21日
地方厚生(支)局長 殿
厚生労働省保険局長
(公印省略)
健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について
標記については、別添のとおり、健康保険組合理事長あて通知したので、その指導に当たっては遺憾なきよう取り扱われたい。
   
平成23年10月21日
健康保険組合理事長 殿
厚生労働省保険局長
健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について
健康保険法施行令等の一部を改正する政令(平成23年政令第327号。以下「令」という。)が本日公布され、平成24年4月1日から施行されるところです。
これらの改正の趣旨及び主な内容は下記のとおりですので、運用に当たって、十分に留意の上、被保険者等への周知など遺憾なきようお願い申し上げます。
   

   
第1 改正の趣旨及び主な内容
高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、従来の入院療養に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い(現物給付化)を導入するものである。
   
第2 改正の具体的内容
1 健康保険法施行令(大正15年勅令第243号)の一部改正(令第1条関係)
被保険者又は被扶養者が、保険医療機関、保険薬局、健康保険法(大正11年法律第70号)第63条第3項第2号に掲げる病院、診療所、薬局(以下「保険医療機関等」という。)又は指定訪問看護事業者から療養を受けた場合の高額療養費の支給については、あらかじめ保険者の認定を受けた所得区分に応じ、保険者からその保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に支払うものとする。なお、具体的な事務取扱いは、別途通知する。
  
2 船員保険法施行令(昭和28年政令第240号)、国民健康保険法施行令(昭和33年政令第362号)及び高齢者の医療の確保に関する法律施行令(平成19年政令第318号)の一部改正(令第3条、第5条及び第7条関係)
高額療養費に関する事項について、上記1と同様の改正を行う。
    
3 その他関係政令の一部改正
国家公務員共済組合法施行令等につき、高額療養費に関する事項について、上記1と同様の改正を行う。

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