一部負担金に関する通知

 

最終更新日 2017/09/13 DscyOffice Top
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■ 診療報酬請求権の時効の起算日について

(昭和三八年一月一八日)
(保険発第七号の二各都道府県民生部(局)長あて厚生省国民健康保険課長通知)
標記について、埼玉県民生部長から別紙1のとおり照会があり、これに対し別紙2のとおり回答したから了知されたい。
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別紙1
(昭和三七年八月二三日 三七国保第四六八号)
(厚生省国民健康保険課長あて 埼玉県民生部長照会)
診療報酬請求権の消滅時効の起算点について、左記のとおり疑義が生じましたので、ご多忙のところ恐れいりますが、折り返しご教示下さるようお願いいたします。
なお、次のいずれに解するか理由もご教示願います。

1 消滅時効の起算点は診療月の翌月一日とする。
2 消滅時効の起算点は診療報酬請求書の審査決定した日の翌日とする。
3 消滅時効の起算点は審査が終つた日の属する月の翌々月の一日とする。
(注)
詳解国民健康保険(厚生省保険局国民健康保険課編)七七〇頁には、「消滅時効の起算点は、審査が終つた日の属する月の翌々月の一日とする。」となつている。
健康保険法の解釈と運用(厚生省保険局健康保険課編)六八四頁には、「消滅時効の期間の起算点は診療月の翌月一日とする。」となつている。

別紙2
 (昭和三八年一月一八日 保険発第七号)
 (埼玉県民生部長あて 厚生省保険局国民健康保険課長回)
 (答)
昭和三十七年八月二十三日三七国保第四六八号をもつて照会のあつた標記について、左記のとおり回答する。

消滅時効は、「権利を行使することを得るとき」より進行するものであり、「権利を行使することを得る」とは、「権利を行使することに法律上の障碍がない」ことであるが、国民健康保険法第四十五条第一項の規定により、療養取扱機関が保険者に請求することが出来る診療報酬は、各月分について翌月十日までに診療報酬請求書を提出し、保険者において、その月の二十日までに審査を行なつたうえ、翌月末までに支払うこととなつているものであるから、診療を行なつた日の属する月の翌々々月の一日が時効の起算日となるものであること。
なお、この時効の進行は、診療報酬請求書の提出の有無にかかわりないものであること。

■ 診療報酬請求権の消滅時効について

(昭和三五年五月二四日)
(保険発第六四号)
(各都道府県保険課(部)長あて厚生省健康保険課長通知)
標記について社会保険診療報酬支払基金理事長から別紙(1)の照会があり、保険局長から別紙(2)のとおり回答したので、御了知ありたい。
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別紙(1)
診療報酬請求権の消滅時効の期間の起算点について
 (昭和三四年一一月一一日 基業発第三三六号)
 (厚生省保険局長あて 社会保険診療報酬支払基金理事長)
 (照会)
標記に関し生活保護法に基く診療報酬については、昭和三十三年七月三日社発第四二四号厚生省社会局長通知をもつて、診療月の翌月一日として取扱うこととなつたが、健康保険、船員保険及び日雇労働者健康保険における従来からの取扱に照らし、疑義が生じましたので何分の御指示を得たくお伺いします。
なお、保険医療機関から保険者に対して有する診療報酬請求権の消滅時効が完成した診療報酬請求書が提出された場合これを如何に取扱うべきか御指示を賜りたく併せてお願いします。

別紙(2)
診療報酬請求権の消滅時効について
 (昭和三五年四月二三日 保文発第三、〇八五号)
 (社会保険診療報酬支払基金理事長あて 厚生省保険局長)
 (回答)
昭和三十四年十一月十一日基業発第三三六号をもつて照会のあつた標記について、次のとおり回答します。

1 健康保険、日雇労働者健康保険及び船員保険における診療報酬請求権の消滅時効の起算日は、診療日の属する月の翌月一日とすること。ただし、月の途中で保険医療機関たることをやめた場合においては、保険医療機関たることをやめた日の翌日とすること。
2 請求権につき時効が完成した診療報酬については、次の取扱とすること。
(1) 政府が保険者である場合には、支払を行わないものとし、診療報酬請求書を保険医療機関に返戻すること。
(2) 政府以外の者が保険者である場合には、原則として支払を行わないものとし、診療報酬請求書を保険医療機関に返戻し、保険者の了解があつたときに限り支払を行うものとすること。

■ 診療費請求支払の時効について

(昭和二六年二月七日)
(基業発第六一号)
(厚生省保険局長あて社会保険診療報酬支払基金理事長照会)
標記の件について当基金福岡県支部より別紙写の通り疑義の照会がありましたので、何分の御指示を賜るよう御願い申し上げます。
診療費請求支払の時効について
 (昭和二六年一月二九日 福基経第二四〇号)
 (社会保険診療報酬支払基金審議室長あて 福岡県社会保)
 (険診療報酬支払基金幹事長照会)
首題の件別紙の通り疑義がありますので、本部の御意見を御伺致します。

(別紙)
昭和二十四年八月五日付基収第二六五号理事長より奈良県基金幹事長宛回答要旨によれば
1 保険医より政府に対する標記請求権の時効については、会計法第三十条第二項の規定により五年間行わないことに因つて時効は消滅する。
とありますが、会計法第三十条第一項に「他の法律に規定のないものは」とあるので、第二項末段「ものについてもまた同様とする」との意味は、やはり第一項の「他の法律に規定のないものは」と云う字句を含むものと解釈すべきと思います。従つて、民法第百七十条左に掲げたる債権は、三年間之を行わざるにより消滅す。
一 医師、産婆、薬剤師ノ治術、勤労及ヒ調剤ニ関スル債権
二 〔以下略〕
と明確に三年という規定がある以上はこれによるが正当の様に解釈します。
元来民法では、第百七十条のような特例は別として一般債権は時効十年となつているのを、会計法では五年に短縮してあると解すべきであるに不拘、民法第百七十条で三年とあるものを逆に時効を五年に延長するということは考えられないし、又例えば、健康保険法の保険給付について見れば、時効二年であるのに「他の法律に規定のないものは」ということを無視した解釈から行けば、これも五年と云うことになる如き矛盾が生じる様であります。これから考えて見ますと、民法第百七十条の三年という規定を見落されているのか、それとも此の矛盾を無視されたか何れかではないでしようか。
但し、此の種の時効はあまり問題となることは稀であると思われるが、実際問題としては、
2(1) 保険医にして住所不明等で支払決定せる診療報酬が支払不能のまま領置される場合(古いものに此の実例あり)の時効は、やはり右により三年とすべきと思惟せられるか如何。
(2) 此の場合支払不能となりたるときより時効を起算すべきか、又は申出期限を附したる告示又は公告をなすべきで、その申出期限の翌日より起算すべきものなりや。
(3) 何れにせよ時効満了の場合これを基金の雑収入に繰入れるや、それとも保険者に返還すべきや、返還に対しても時効を適用するや否や。
基金発足以来満三年も近づきつつあり、逐次時効問題が生じるので予め御通牒を煩わし度い。
3 保険医の死亡、行方不明の為支払済の診療費の過誤で戻入不能のものに対しては一定の時期に雑損とすべきであるが、此の一定時期をどう定めるか、これも時効を適用するや否や御伺致し度い。
 (昭和二六年三月六日 保険発第四三号)
 (社会保険診療報酬支払基金理事長あて 厚生省保険局長)
 (回答)
本年二月七日付基業第六一号をもつて御来照の標記の件については、左記によつて了知されたい。

1 保険医が政府に対して有する診療報酬請求権の消滅時効は、会計法第三十条第一項にいわゆる「他の法律」には民法も含まれるものと解されているから、民法第百七十条の規定により、三年間之を行わないことによつて完成するものである。
2 保険医が住所不明等のため、支払決定をした診療報酬が支払不能のまま領置された場合における当該診療報酬請求権は、基金が保険医に対してなした支払の通知が到達したものと認められる日の翌日から起算して三年間之を行わないことによつて消滅する。
3 右によつて診療報酬額は基金の雑収入に受入れるものでなく、保険者から過誤納として取扱、翌月における保険者への請求においてこれを調整すべきものである。
なお、保険医に対する診療報酬の支払が絶対的に支払不能と確認されるに至つた場合には、その消滅時効の完成前と雖も、保険者に対する過誤の調整を要するものと認められる。
4 保険医が死亡又は行方不明等のため、支払済の診療報酬の過誤払額が、基金において絶対的に回収不能と確認されるに至つた場合若しくは民法第百六十七条第一項に規定する十年の消滅時効が完成した場合には、その過払による診療費の負担は事務取扱費の雑費から補填する取扱とすること。
なお、右の場合において保険者に対する過誤の調整は、その過誤の事実が判明した都度これを行うものとすること。

■ 総合病院における外来時一部負担金の取扱いについて

(昭和五八年一月二四日)
(衛老計第二号)
(各都道府県・各指定都市老人保健主管部(局)長あて厚生省公衆衛生局老人保健部計画課長通知)
標記については、昭和五七年一○月八日衛老第三号厚生省公衆衛生局老人保健部長通知「老人保健法における医療について」の第五の一において示されたところであるが、この具体的な取扱いは左記のとおりであるので、管下市町村及び医療機関に周知徹底を図り、その適正な取扱いを期されたい。

一 総合病院における具体的取扱い方法
総合病院において歯科を除く各診療科をまたがつて受診した場合、それが医師の指示によるものであるときは各科ごとに外来時一部負担金の支払いを要しないものであるが、この取扱いが認められるのは、健康保険における取扱いと同様に同一傷病についての医師の指示による一連の医療行為が二以上の診療科にまたがつて行われた場合のほか、ある傷病の治療を効果的に行うためには関連する傷病について他の診療科において併せ治療を行うことが治療上必要不可欠であるとして医師が他科での受診を指示した場合であること。
なお、この場合における医師の指示は、外来時一部負担金の支払いが暦月単位とされていることにかんがみ、各月ごとに行われることが必要であること。
二 診療報酬明細書の作成
総合病院において一に定めるところにより医師の指示により複数の科で診療が行われた場合の診療報酬明細書については、指示をした診療科において作成する診療報酬明細書には指示をした日付及び指示先の診療科の名称を、指示を受けた診療科において作成する診療報酬明細書には指示を受けた日付及び指示をした診療科の名称をそれぞれ記載しなければならないこと。
三 市町村における審査
各市町村においては、審査支払機関から送付された二の診療報酬明細書について医師の指示の日付等をそれぞれ確認のうえ傷病名等を比較対照し、医師の指示が適正に行われているか否かを審査するものとすること。

■ 医療機関における一部負担金の具体的取扱いについて(老人保健法)

(昭和五八年一月二四日)
(衛老計第三号)
(各都道府県・各指定都市老人保健主管部(局)長あて厚生省公衆衛生局老人保健部計画課長通知)
老人保健法による医療の一部負担金の取扱いについては、昭和五七年一〇月八日衛老第三号厚生省公衆衛生局老人保健部長通知「老人保健法における医療について」及び昭和五八年一月二四日本職通知「総合病院における外来時一部負担金の取扱いについて」(平成一〇年三月二四日老企第八号により廃止)により示したところであるが、今般、医療機関における一部負担金の具体的取扱いに関する指針を次のように取りまとめたので、管下市町村及び医療機関に周知徹底を図り、その適正な運用を期されたい。

問1 外来時一部負担金は月ごとに支払うこととなっているが、これは暦月を単位として取り扱う趣旨か。
答 お見込みのとおり。

問2 乙表医療機関が電話再診(三五点)を行った場合等診療報酬の額が四〇〇円に満たないときにも、外来時一部負担金は四〇〇円を支払わなければならないのか。次の受診が同一月内にある場合はどうか。
答 実際に要した診療報酬の額(設例の場合三五〇円)を支払う。また、次回受診の際に差額五〇円の支払も要しない。

問3 月末に受診し、検査の結果を聞くための受診が翌月になった場合もそれぞれ外来時一部負担金を支払う必要があるか。
答 外来時一部負担金は暦月単位に取り扱うこととされているから、この場合も支払を要する。

問4 健康保険本人で七〇歳前から通院を続けている患者が、七〇歳に到達して老人保健法に移行したときは、外来時一部負担金の支払を要するのか。現に七〇歳を超えている健保本人であって通院を続けている者が五八年二月一日以降老人保健法の適用を受ける場合はどうか。
答 いずれも外来時一部負担金の支払を要する。

問5 診療を受けて直ちに入院した場合、それが月の最初の診療日である場合は外来時一部負担金を支払う必要があるか。
答 外来時一部負担金の支払を要する。

問6 健康診査において傷病が発見され、直ちに治療が行われた場合、外来時一部負担金はどうなるか。
答 外来時一部負担金の支払を要する。

問7 自費診療を受けていた者が月途中において老人保健法の医療に切り換えた場合の外来時一部負担金はどうなるか。生活保護の医療扶助を受けていた者が月途中から加入者となって本法の医療を受ける場合はどうか。
答 いずれも老人保健法の医療を受けるに至った日の属する月から外来時一部負担金を支払うこととなる。

問8から問10まで 削除

問11 入院中の患者が当該入院科以外の診療科で入院の原因となった傷病以外の傷病につき診療を受けた場合、外来時一部負担金を支払う必要はあるか。医科・歯科併設の病院に入院中の者が歯科について診療を受けた場合はどうか。
答 前段の場合は、外来時一部負担金を支払う必要はない。後段の場合は、外来時一部負担金の支払を要する。

問12 入院時一部負担金の支払は二か月を限度とされているが、この二か月という期間はどのように算定するのか。例えば、二月一五日に入院した場合はどうか。
答 二か月は暦月で計算する。したがって、二月一五日に入院した場合、翌々月の応当日(四月一五日)の前日である四月一四日まで支払うこととなる。

問13 入院時一部負担金の支払期間二か月は同一医療機関に継続して収容されている期間とされているが、これは実際に医療機関に収容されている期間か。あるいはこのうち老人保健法の医療により収容されている期間でなければならないか。
答 実際に医療機関に収容されている期間による。

問14 老人保健法施行前(例えば、五七年一〇月一日又は五八年一月一日)から入院している者は、五八年二月一日以後老人保健法の一部負担金を支払う必要があるのか。
答 五八年二月一日までに実際に入院した日から二か月以上経っていれば、二月一日以後入院時一部負担金を支払うことを要しない。二か月未満であれば、二月一日以降二か月目に達するまで支払うこととなる。設問の五七年一〇月一日入院の場合支払不要、五八年一月一日入院の場合、二月二八日までの間(一か月間)支払うことを要する。

問15 七〇歳になる前(例えば、六九歳と九か月又は六九歳と一一か月)から入院していた者は、七〇歳になって老人保健法の適用を受けるようになったときは、どのように入院時一部負担金を支払うこととなるのか。
答 七〇歳の誕生日の属する月の翌月一日(誕生日が月の初日の場合はその月の一日)までに、実際に入院した日から二か月以上が経過していれば、入院時一部負担金の支払は要せず、二か月未満であれば、二か月目に達するまでの間支払わなければならない。設例の場合、六九歳と九か月目に入院した者は支払不要、六九歳と一一か月目に入院した者は一か月間支払うことを要する。

問16 A傷病で入院中にB傷病が発生した場合の入院時一部負担金の取扱いはどうなるか。A傷病の治癒後継続してB傷病の治療のために入院している者の場合はどうか。
答 同一医療機関に継続して入院している限り、傷病が同一であるか否かにかかわらず、入院時一部負担金の支払期間の算定方法に変わりはない。

問17 同一傷病で他の医療機関に転院した場合は、入院時一部負担金の支払期間は転院した日から起算するのか。治療上の必要性に基づく医師の指示により転院した場合はどうか。災害等により他に収容換えとなったときはどうか。
答 いずれの場合も転院した日又は収容換えとなった日から起算する。

問18 経過観察のため一時帰宅させた場合入院時一部負担金の取扱いはどうなるか。
答 経過観察のため短期間ベッドを確保したまま一時帰宅させた場合は収容が継続しているとして差し支えない。その期間が長期にわたり、ベッドも確保されていない場合には、収容が継続しているとは考えられないから、再度入院した日から入院時一部負担金の支払期間を起算することとなる。

問19 二か月以上入院した後、退院した者が同一傷病で同一医療機関に再入院した場合も入院時一部負担金の支払期間は再入院の日から起算するのか。
答 お見込みのとおり。

問20 被用者保険本人の入院時一部負担金の支払期間は、特例的に五〇日間とされているが、これは一般の場合と同様、同一傷病か否かにかかわらず、同一医療機関に対する収容の継続期間として取扱うのか。
答 お見込みのとおり。

問21 七〇歳になる前から入院している被用者保険本人が、健康保険の入院時一部負担金の支払期間たる一か月を経過した後、七〇歳となって老人保健法の医療の対象となる場合、入院時一部負担金はどのようになるか。場合によっては、健康保険による入院時一部負担金の額も加えると一万五〇〇〇円を超える事例が出てくるのではないか。
答 一般(二か月)の場合と同様、老人保健法の医療の対象となる日までにその医療機関に入院した日から五〇日を経過している場合には入院時一部負担金の支払は要せず、五〇日未満である場合には健康保険の入院時負担金の支払期間たる三〇日を超えていると否とにかかわらず、入院した日から五〇日に達するまでの間、入院時一部負担金の支払を要する。

 一部負担金の徴収猶予及び減免並びに療養取扱機関の一部負担金の取扱い (昭34.3.30 保発21)

途中略

第二 療養取扱機関の一部負担金の取扱

1 略

2 善良な管理者と同一の注意
 療養取扱機関が法第42条第2項の規定による保険者の処分を請求しようとするときは、当該医療機関の開設者は、善良な管理者と同一の注意をもって被保険者から一部負担金の支払いを受けることにつとめたことを証明しなければならない。この場合における善良な管理者と同一の注意とは、療養取扱機関の開設者という地位にあるものに対し一般的に要求される相当程度の注意義務をいうものであり、当該義務がつくされかどうかの認定は、義務者の主観的、個人的な事由を考慮して行われるものではなく、客観的事情に基づき、具体的ケースに即して行われるものであるが、次の各号に掲げるような場合は、当該注意義務をつくしたものとは認められないものであること。

(1) 療養の給付が行われた際に一部負担金を支払うべきことを告げるのみであること。
(2) 各月分の診療報酬の請求前に単に口頭で催促すること。
(3) 再診の場合に、催促しないこと。

第二の3 保険者の処分

(1) 法第42条第2項の規定による処分の請求は、療養取扱機関が善良な管理者と同一の注意をもって一部負担金の支払を求めたにもかかわらず、被保険者がその支払いをしない当該一部負担金の全部又は一部につき、その一部負担金の発生した日から起算して概ね2ヶ月を経過した後、行うものとする。

(2) 保険者は、療養取扱機関から(1)の請求を受けたときは、各療養取扱機関の請求を審査し、すみやかに地方自治法第225条又は法第79条及び80条の規定の例により当該請求に係る処分を行った上、療養取扱機関に対して当該処分に係る徴収金のうちから当該請求に係る一部負担金に相当する額を交付するものとする。

 国民健康保険における一部負担金の取扱い (昭35.2.24 保険発24)

 国民健康保険法の一部負担金の取扱いについては、昭和34年3月30日保発第21号をもって通知されたところであるが、この取扱いについては、なお下記事項を十分留意のうえ、その適正な実施を期するよう御配慮を煩わしたい。

1 一部負担金については、保険者及び療養取扱機関それぞれの次の努力によってはじめてその制度が円滑に実施されるものであること。

(1) 保険者は、被保険者が一部負担金の支払い義務を履行しなければならない旨を徹底させること。
例えば、療養取扱機関が被保険者から一部負担金の支払を受けることにつとめている場合において、療養取扱機関からその旨の通知を受けたときは、被保険者がすみやかに一部負担金を当該療養機関に支払うよう配慮すること。

(2) 保険者は、一部負担金の支払困難なものに対する徴収猶予及び減免の制度の適正な運用を行うとともに、被保険者に対してその趣旨を周知徹底すること。

(3) 療養取扱機関は、一部負担金の収納義務の履行に努力すること。

2 療養取扱機関について療養の給付を受ける者で,前記通知第一の減免事由又は徽収猶予事由に該当し,療養取扱機関に一部負担金を支払うことが困難であると認められたものに対しては,保険者がその一部負担金の減免又は徴収猶予の措置を講じ当該減免又は徴収猶予に係る一部負担金の額は,保険者が療養取扱機関に支払うこととし,取扱機関に対する支払の円滑を図るも
のであること。

3 2によって一部負担金の減免又は徴収猶予を受けた者以外の者は,当然療養取扱機関に一部負担金を支払うことができる者であり,療養取扱機関が善良な管理者と同一の注意をもってその支払を受けることにつとめなかった場合を除き,被保険者がその一部負担金の全部または一部を支払わないときは,保険者がその療養取扱機関の請求により保険料等徴収金の例によって,その一部負担金を徴収して療養取扱機関に交付し,一部負担金の徴収の確保を図るものであること。
 なお,この場合における当該療養取扱機関ないし国民健康保険医の診療応需義務については,昭和32年5月15日保発第42号「健康保険法の一部を改正する法律の施行について」第三(一部負担金に関する事項)によること。

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