■　医道審議会（平成１４年１２月１７日）

１３日に医道審議会の発表があったが、道路交通法違反が目立つ。酒酔い運転であろうか？

■　解雇の条件（平成１４年１２月４日）

今まで、解雇時の事前通告や給与の支払いのルールは有ったが、解雇条件に関するルールはなかった。そこで厚生労働省は労働基準法改正案として要件を盛り込む予定。

現在では判例として、以下のようなものがある。
１）解雇の必要性がある
（２）解雇を避ける努力をした
（３）解雇者の選び方が合理的
（４）労使協議の手続きが妥当

なおパートなどの期限付き雇用者の契約期間を、現行の１年から３年に延長する方向。

■　銀行員の高給与（平成１４年１１月２５日）

『みずほグループの平均年収（３９．６歳）は１２０８万円』だって！東京三菱は１２０４万円（同３９．９歳）、まともなのは三井住友の８１８万円（平均３７．４歳）だけ？

■　はやて（平成１４年１１月２２日）

　東北新幹線の盛岡〜八戸間の開業が12月1日に迫っている。その区間を走る列車名は「はやて」という。12月1日の開業に合わせて仙台駅で開業式を行うそうで「はやて」という名前の子供の参加を募集していた。
　偶然にもうちの従業員の子供に「颯（はやて）」という小学２年生がいたので申し込んだが、昨日落選の連絡があった、残念(^_^;)
申し込み時には20分間電話をかけ直し、やっと通じたようで全国からかなりの応募があったようだ。

■　歯科用器材の回収情報（平成１４年１１月２１日）

うちでもおいてある器材だったが、最近は使ってないから関係ないか。　回収情報

■　携帯電話の電波、ラットの学習能力への影響はない（平成１４年１１月１９日）　MedWave

あくまでも動物実験であるが、以上のような報告が出ています。

■　司法修習生の手当て（平成１４年１１月１５日）

財政難のおり、司法修習生の手当てを貸与に切り替える方向で検討されている。読売新聞

それらを考えると、今後研修医の手当てについて財源の確保をどうするかが問題となろう。

■　育児休業中の健康保険料の免除（平成１４年１１月１１日）　詳細

　事業主負担も免除されるようなので、健康保険加入医療機関の方はご留意下さい。

■　医薬品等安全性関連情報（平成１４年１１月０８日）

　抗精神薬なのであまり歯科には関係ないか？　厚生労働省

■　労働保険（平成１４年１１月０６日）

１０月からUPしたばかりの雇用保険であるが、来年にも現在の1.4%から1.6%へ再度UPされる動きがあるそうな。不況による失業手当てがかさんで収支状況の悪化が要因ではあろうが、、、。

■　車内検札（平成１４年１０月２８日）

ＪＲ東日本は１２月から新幹線内の車内検札を取りやめる。ただし、自動改札機のない秋田、山形新幹線の一部区間は従来通り検札を行う。

■　失業の認定（平成１４年１０月２４日）

失業の認定が先頃変更になったようである。時節柄厳しくなったのは想像できるところであるが、詳細はこちら。

■　レセプトの返戻（平成１４年１０月２３日）

初診時に保険証を確認していたにもかかわらず、「該当者無し」ということで保険資格過誤返戻となされた例があった。１回目は「初診時保険証確認済み」という内容を摘要欄に書いて再請求したにもかかわらず、何の追記も無く再度返戻された。むろん、当院における保険証からカルテへの転記ミスということも考えて、受診者に連絡して再度保険証を確認した。記載間違いはなかった、しかしその受診者（被扶養者）の欄が二重線で抹消されてあった。それも、受診時以前に遡ってどころか、保険証の資格取得日以前に遡ってのことである。

これを簡略に記載すると

(1)　平成14年2月4日：　初診受診、保険資格内容（社保家族、保険資格取得年月日　平成14年1月24日）確認
(2)　平成14年3月5日：　レセプト請求
(3)　平成14年6月：　保険資格過誤返戻　同7月5日「初診時保険証確認済み」と摘要欄に記載の上再請求
(4)　平成14年10月：　再度の返戻
(5)　平成14年10月：　患者調査
(6)　平成14年10月23日：　保険者に連絡、「医療機関に保険資格取扱い上の落ち度は無いと言うことで、再請求を通す」ということで合意。

これは、受診者が初診時に勤務（本人は受診時にバイトと告知）していた会社で加入した保険証（社保本人・資格取得平成14年1月21日）が3月の上旬に届いた（交付日：平成14年2月26日）ため、保険者に出向いて被扶養者としての資格を抹消した。その際、被扶養者としての資格を取得年月日の1月24日より前の1月21日に遡って処理したものである。従って、残っていた証拠（保険証）には被扶養者としての資格が無いという内容だけだったのである。今回は、被扶養者としての保険も社保本人としての保険者も同一（政管社保）だったため、内容の確認も楽だったし、第一受診から６ヶ月以上経過している時点で患者に連絡をとれて、いきさつを確認できたから処理できたことなのであるが、そうではない場合も多いことを考えると、現在医療機関に責任を負わせている保険資格の確認業務のシステムを再整備することが必要ではないかと思われる。

■　レーザーによる窩洞形成と充填処置（平成１４年１０月１６日）

これは保険適用かな？→答え

■　労災保険の状況・平成１３年（平成１４年１０月１１日）

平成１３年度末における、労災保険加入事業所は全国で約２６９万ヶ所、加入労働者数は約４９００万人。労災の新規受給者は約６０万人、給付金額は約８１００億円。給付の内訳は年金約４９％、医療費約２７％、休業補償約１６％、後遺障害一時金約７％（遺族補償を含む）となっている。

■　政管健保（平成１４年１０月９日）

政府管掌健康保険の平成１３年度決算によると、過去最大の４７１０億円の赤字で平成１２年度の約３倍。それを踏まえ、保険料率は来年４月から年収の８．２％に０．７％引き上げられる。

■　歯科医師の静脈注射は合法（平成１４年１０月８日）

１０月４日に厚生労働省から「看護師等による静脈注射の実施について」という通知が出て、その中に「1　医師又は歯科医師の指示の下に保健師、助産師、看護師及び准看護師（以下「看護師等」という。）が行う静脈注射、、、」という記載があります。

従って歯科医師は看護婦などに静脈注射の指示を行える以上、歯科医師自身も静脈注射を行うことは合法と判断されるようです。

■　カルテの開示（平成１４年１０月７日）

日本診療録管理学会　診療情報提供の事例調査委員会　編著の、平成13年度「カルテ等の診療情報の提供のための支援事業」調査報告書に、歯科関係の事例が掲載されていますので御紹介します。

★　歯科診療施設における開示経験例

(1)　矯正治療における抜歯の必要性に関して
　開示、説明の後解決。

(2)　他院に比べて一部負担金が高いとのことで開示要求
　開示、説明において、当該歯科医院において他院では行わなかった「義歯修理」の分が原因と判明。受診者の誤解と言うことで解決。

(3)　学生の臨床実習でのこと
　学生の臨床実習においては、治療時間や処置の経過が長いことから、不満の意味ではなく、自分の治療状況を確認する意味での開示要求であった。

(4)　受診者が死亡のため家族が経緯を知りたいとのこと
　他医療機関で受けた悪性腫瘍に対して、転医前の当該医療機関での状況を知りたいとのこと。

(5)　他医療機関で受けた治療に関して民事裁判の資料としての開示要求
　交通事故に対して（たぶん歯科分野の）初期治療を行った医療機関（たぶん医科）の処置に関しての資料開示。

(6)　他医療機関で受けた治療に関して民事裁判の資料としての開示要求
　他医療機関で抜髄を行い、その後の経過が良くないために、当該医療機関に転医してきた事例で、裁判所から開示請求があった。

(7)　単なる参考資料としての開示要求
　単に資料としての開示要求なので内容は不明

(8)　裁判を前提としたカルテ開示要求
　複数の診療科を受診している方の、顎関節症の治療内容への不満。
　ただし、開示要求後本人より取りやめの申し出があり、開示せず。

★　歯科診療施設における自発的提供型（積極型）カルテ開示について

　自発的提供型（積極型）カルテ開示を行っている、京都、神奈川、東京、岩手、熊本山梨の７歯科医院における取り組みの詳細。

★　診療情報開示要綱

　目的、用語、開示対象の診療情報範囲、開示請求者、開示請求の手続き、開示支障事由、開示の決定、回答、開示の方法、開示場所、費用、そして実施要綱の詳細について記載されている。

■　消費税（平成１４年１０月４日）

どうも売り上げ3000万円以下が免税という仕組みが変更になるようで、
取り合えず法人は3000万円以下でも課税になるようだ。
従って医療法人は課税対象かな？

また簡易課税も取りやめになるらしい。

■　医療用具回収情報（平成１４年１０月２日）

☆　歯科用ゴム質弾性印象材・プロビール ノボ ライト Ｃ.Ｄ.ファストセット
http://www.jaame.or.jp/kanren/kaisyuu/02-2-566.html

☆　保育所の状況（平成14年4月1日）等について
http://www.mhlw.go.jp/houdou/2002/09/h0920-3.html

■　医療施設静態調査・患者調査（平成１４年１０月１日）

皆さんの所にも書類が行っていると思いますが。
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/toukei/other/02iryo.html

■　医師主導による海外医薬品の治験（平成１４年９月２９日）

2003年４月から医師主導の臨床研究が治験対象になるが、この治験が特定療養費制度の対象になり、患者の負担軽減にもつながりそうだ。

治験のホームページ

■　医薬品・医療用具等安全性情報No.181（平成１４年９月２８日）

http://www.mhlw.go.jp/houdou/2002/09/h0926-1.html

歯科に関係のあるものは無いようであるが。

■　健康保険改正の資料（平成１４年９月２７日）

10月から健康保険の改正変更があるのは御存知の通りです。
歯科医師会から待合室用のポスターが配布されていると思いますが、
詳細の説明資料として以下のようなものはいかがでしょうか？

http://www.kokuho.or.jp/lib/kokuhoplaza.pdf

うちではプリントアウトして待合室に置いておこうかと思います。

■　Windows XP Service Pack 1（平成１４年９月２６日）

Windows XP Service Pack 1の日本語版がでました
http://www.microsoft.com/japan/WindowsXP/pro/downloads/servicepacks/sp1/default.asp

■　雇用保険料率の変更　（平成１４年９月２５日）

１０月１日から雇用保険料率が変わります。年度半ばの改定はなかなか珍しい。

■　健康保険改正（平成１４年９月２４日）

●　老人関係（平成14年10月1日実施）

(1)　前期高齢者（70〜74才で老人医療対象者を除く
適用保険：　健康保険等
算定点数：　一般点数
一部負担：　１割（一定以上の所得者は２割）
薬剤一部負担：　無し
自己負担限度月額：　8000〜40200円
確認書類：　「高齢受給者証」

(2)　老人医療対象者（75才以上・65才以上で寝たきり等の患者を含む）
適用保険：　老人保健法
算定点数：　老人点数
一部負担：　１割（一定以上の所得者は２割）
薬剤一部負担：　無し
自己負担限度月額：　8000〜40200円
確認書類：　「老人保健医療受給者証」

(3)　乳幼児外来一部負担金の変更（平成14年10月1日実施）
負担率の変更：　２割

●　健康保険関係改定（平成15年4月1日実施）

(1)　社保本院の外来・入院の一部負担金が３割に変更
(2)　薬剤一部負担金の廃止
(3)　継続療養制度の廃止（経過措置無し）
(4)　

●　窓口における保険証などの確認

(1)　被保険者証（保険種別の確認）
(2)　高齢受給者証又は老人保健医療受給者証（１割・２割負担の確認）
(3)　減額認定証の有無の確認（あるとどうなのかな？）
(4)　老人健康手帳（何のために確認）

*　高齢受給者証の有効期限は１年なので切り替え期には確認を忘れない。
　7月1日現在の世帯状況及び前年所得に基づく負担区分の判定による

*　前期高齢者は退職者医療制度の対象となる。

●　年齢毎の給付

(1)　３才未満
　暦月単位の扱いなので、３才になった月の月末まで２割負担となる。

■　歯科医師の静脈確保は違法（平成１４年９月２０日）　概略

厚生労働省の見解としてこのようなものが出されたが、、、、たしか大学の実習でやらされたような、、、。

■　日本歯科医師連盟会費（平成１４年９月２日）

未確認情報だが、日歯連盟会費が今年から必要経費として認められなくなったらしい。
その理由は、「国税局の見解では、日歯連盟は使途不明金が多く、不明朗な会計処理が行われているためにそのような団体の会費は当然、必要経費として認めらないということだそうです。」だって。もっとも、歯科医師連盟は政治団体であるから、本来その会費は必要会費とはならないはずではある。参考

■　CD-ROMが認識しない（平成１４年８月２７日）

昨日、急にCD-ROMがマイコンピュータで認識しなくなった。どうもWindowsの自動更新ののちに生じたようだ。
http://homepage2.nifty.com/winfaq/w2k/trouble.html#1356　にて無事解決(^_^;)

■　医療監視の公表（平成１４年８月２２日）　　詳細

高知市で、情報公開に基づいて、医療監視の検査結果を医療機関名も含めて公表するとのこと。医療機関名を公表するのは異論があるところと思われるが、全体の検査結果は積極的に公表することが望まれているのだろう。

■　平成１３年度医療経済実態調査（平成１４年８月２１日）　詳細　抜粋

平成13年度医療実態調査の抜粋です。うちの医院の広さは賃貸なみの広さだった(^_^;)　調査実施医療機関数　675（内歯科医師１名547・個人586）

■　簡易帳簿に係る45万円青色申告特別控除の延長（平成１４年８月１２日）

平成5年分〜平成14年分までの経過措置として青色申告者でその所得に係る取引を、簡易な簿記の方法により記録し、確定申告書に損益計算書に加えて貸借対照表を添付している者については、45万円の特別控除が設けられていますが、改正で、この経過措置の適用期限が新たに3年延長され、平成17年分（現行平成14年分）までとされました。

■　住民基本台帳ネットワーク　（平成14年８月５日）

　色々な議論を呼びながらも住民基本台帳ネットワークが開始された。
現時点では「住民票コード」「氏名」「「かな氏名」「生年月日」「性別」「住所」を中心に１人あたり約3KBの情報を持っています。国民全体では約400GB弱といわれています。情報量から言うと、個人でも取り扱える量のようです。　詳細

■　新紙幣　（平成１４年８月１日）

　2004年に20年ぶりに紙幣のデザインが変更となる。主たる目的は、「偽造防止」と「景気浮揚」。
１万円札は「福沢諭吉」のままであるが、５０００円札は「樋口一葉」、１０００円札は「野口英世」。

■　AFS（首振り式前照灯）　（平成１４年７月３０日）

自動車の、ハンドル操作などによって前照灯の照射角度を変える、AFS（首振り式前照灯）が10月にも認可になり、来年にも装備車両が販売されそう。

■　スキャンドネスト・カートリッジ３％（平成１４年７月１８日）

日本歯科薬品から、平成１４年９月発売予定
＃　成分：　３％塩酸メピバカイン（アレルギーの報告例無し）
＃　血管収縮剤を含んでいない。アレルギーの一因となる防腐剤（パラベン）も含んでいない。
＃　麻酔の効果消失もエピネフリン配合リドカイン製剤よりも４０分短い。従って、短時間作用型である。

■　ウィルス情報（W32/Frethem）　（平成１４年７月１５日）

またまた、ウィルスが蔓延してきた。
http://www.ipa.go.jp/security/topics/newvirus/frethem.html

■　Frontpage Express（平成１４年７月７日）

Frontpage ExpressはIE4.0には附属、IE5.0でもあるが、5.5や6.0では無い。

■　レセプトの減点査定後の一部負担金の取扱い（平成１４年６月２５日）

　保険者等のＨＰを時折訪れると、それらのページでは時折、減点査定後の一部負担金の処理について触れられていることがある。
それらのＨＰでの説明では「減額された医療費の一部負担金についても返還されるべきであるが、現状ではほとんどが医療機関の収入となっている。」とされていることが多い。

　1985年に厚生省はこういった問題に答えて、「減額の大きいケースについては医療費通知に記載するよう」各健康保険組合に以下のような内容の通知をだした。

（通知）：　患者さんの一部負担の分が一万円以上減額された場合には、医療費通知にその旨を書いて、被保険者の方に送付するように。

そして健保連では、以下の目安で医療費の返還を被保険者に促している。

(1)　一部負担金等が１割（１万？）以上減ったものを対象とする
(2)　負担金の返還請求は患者が医療機関に対して行うものとする

しかし、日本医師会では「医療機関、患者のいずれかに医療費に対する異存があった場合には、裁判所の判決を待たなければ医療費が確定せず返還義務は生じない。」と厚生省に抗議した。しかし、その後この問題で厚生省が動いたという話は聞いていない。

これらを踏まえて、各医療機関においては、減点査定が大きく患者の過払い金が多額になった時の対応を考えておく必要があろう。

以下独り言：　でもねぇ〜、受診者の方々も自分たちの権利を主張する時は、相対する義務も伴うんだということを理解しなければ。未装着請求分の一部負担金は誰が払ってくれるんだ！保険資格が切れている被保険者証をのばなしにしているのは誰だ！、どちらも民法上の契約不履行（いうまでも無いが、受診者側の契約不履行）だぞ。厳密に言えば、効力のない被保険者証で受診するのは詐欺罪だぞ！、といって、損害賠償請求する医療機関は無いだろう。保険者にも、被保険者にも保険診療を受ける際の義務が伴うのは忘れないでほしい。

日経BP社（本社：東京、社長：河村 有弘、資本金：4億円）は2002年6月3日(月)に、ビジネス情報の総合サイト「BizTech」( http://biztech.nikkeibp.co.jp/ )上で、特集ページ「BizTech Special」として「セキュリティ総合ソリューションサイト」オープンした。

　このサイトでは、企業のネットワークセキュリティを中心とした特集記事のほか、セキュリティ関連の最新ニュース、さらにセキュリティ関連の製品やサービスの紹介などで構成されている。

　有名人コラムを2本、隔週で連載する。執筆は、企業の危機管理のコンサルタント業務を手がけるリスク・ヘッジの代表取締役社長の田中辰巳氏、および「安全生活アドバイザー」として防犯・護身・危機管理に関する講演、執筆活動を展開している佐伯幸子氏の両氏。

　その他、セキュリティ関連の用語を分かりやすく解説するコーナーや、リンク集も掲載（随時更新＆追加）。今後はYes、Noを答えていくだけで誰でも簡単に分かる「危険度診断」コーナーなどを充実させていく。

　また、この「セキュリティ総合ソリューションサイト」は、2002年11月27日〜29日にパシフィコ横浜で開催予定の『Security Solution Expo 2002 −−ネットワーク社会のセキュリティビジネス展−−』（主催：日経BP社）と連動した形で、様々な情報を提供していくことも目的としている。

050-4桁の事業者識別番号　早ければ2002年秋にも実施か？

●　日経BP社調査によるe都市ランキング（日経パソコン2002/05/27号）

主たる調査内容、「インターネットでの情報とサービスの提供」「庁内のインフラ整備」「情報化に関する政策」
調査対象　全国695都市　回答数584都市　回答率84%　山形県内では、山形市と尾花沢市が未回答

１位　三鷹市（東京都）　２位　岡山市（岡山県）　３位　可児市（岐阜県）　４位　秋田市（秋田県）　５位　水沢市（岩手県）　

山形県内では　鶴岡市の４３位が唯一１００位以内東根市は３２５位

自治体によっては、メールを「公文書」として扱うことが多い。この結果、受信したメールは逐一印刷して回覧され、沢山のハンコが押され対応がなされる。結果、対応が遅れる。その結果、送信者からの不満のもととなる。

＃　Windows95　2000/12/31
＃　Windows98/98SE　2002/06/30
＃　WindowsNT4.0　2002/06/30
＃　Windows2000　2003/03/31
＃　WindowsMe　2003/12/31
＃　WindowsXP　未定

（１）患者が耐えがたい肉体的苦痛に苦しんでいること。
（２）患者は死が避けられず、その末期が迫っていること。
（３）患者の肉体的苦痛を除去・緩和するために方法を尽くし他に代替手段がないこと。
（４）生命の短縮を承諾する患者の明示の意思表示があること。

●　金パラの市況　2002/05/09

(1)　パラジウムの需給　

2001年度のパラジウムの供給量は全世界で234トン。そのうち南アが62トン、ロシアが143トンを占めている。これを見てもロシア情勢が価格に与える影響が大きいのがおわかりと思える。

対して需要は212トンであり約21トンの供給過剰である。
1999年の需要は291トンで約40トンの需要超過
2000年の需要は278トンで約40トンの需要超過

この様に2001年は需要が大きく減退し、これが昨年のパラジウム下落の一要因になっているのだが、なかでも自動車と電気関係の需要減退が著明であり歯科医療における需要も1999年35トン、2000年26トン、2001年22トンと大きく減退している。

ちなみに、日本におけるパラジウム需要は2000年で64トン、その内歯科の占める割合は15トンである。

(2)　今後の金パラ価格

一昨年以来頭を悩ませていた金パラ価格であるが、昨年の実勢価格にあわせて保険材料価格が４月から１g867円⇒617円へと変更になった。
それに対して現在の金パラ価格を見ると、今年に入って大体30g一箱で15000〜17000円のBoxで値動きをしている。

保険材料価格で617円と言うことは実際の仕入れ価格（税引き）換算で17628円となり、この価格以下で仕入れることが可能であれば逆ざやにはならないということである。

そこで今後の金パラ市況についてであるが、為替動向や中東情勢も影響するので一概には言えないのだが、

＃　金
南アフリカの鉱山会社アングロゴールドがヘッジ外しをする発表はやや下降要因。
独連銀総裁が「2004年以降の保有金売却」を示唆したことは上昇要因。
中国当局は02年の同国の金生産目標を過去最高レベルの180トンとした（高値阻止要因）
などから、大きな値上げ要因は現時点では無い。

＃　パラジウム
南アの精錬所のスト情報を受けて白金が値上がりしていることは上昇要因。
過剰在庫を抱えているフォードモーターの売却のうわさは下降要因。
という情報以外は無い。

長期的には自動車産業がパラジウムから白金にシフトし、世界景気も芳しく無い現在、何か特別の要因が無い限り両者とも大きな値上がりは無いのでは無いかという分析が主である。

参考：最近の金パラ相場http://www.dscyoffice.com/etc/pd0417.htm

まぁ、相場は生き物で、いつ動き出すのかはわからないのだが。

経済学者の「宇沢　弘文」氏が日経メディカルの2002年4月号の特集「こうあってほしい日本の医療」で以下のように述べている。

「医療に対する報酬は、社会が感謝の気持ちを込めて差し上げる”お布施”だ。お布施をたくさん出せる社会とは、すなわち文化水準の高い、豊かな社会と言えるのでは。国民医療費が高いということは、むしろ喜ぶべきことだ。」

そして、このようにもおっしゃっている。「小泉改革は医療を経済に合わせようとしているが、経済を医療に合わせて、決して医療分野を市場的基準に支配されてはならない」と。

医療関係者にとっては歓迎すべき考え方ではあろうが、社会がこういう社会になることを待つだけでなく、そういった文化水準の高い社会に恥じぬ医療社会を形成するのは私たちであることを忘れてはいけないだろう。

参考：宇沢　弘文氏の研究分野は都市、教育、環境など幅広いとのこと。

う〜ん、それにしても日経メディカルの４月号は面白い。
歯科にもこんな本が欲しいなぁ〜。

●　日本歯科医師会　歯科関係統計ハンドブックより　2002/03/30

＃　日本歯科医師会会員の死因構成（平成７年度）
死亡者合計724名
(1)　悪性新生物　33%
(2)　心臓疾患　18%
(3)　呼吸器疾患　17%
(4)　脳血管疾患　9%
(5)　その他　23%

＃　歯科医院における設備普及率（平成５年）
(1)　ユニット　100%
(2)　デンタルＸ線　97%
(3)　パノラマＸ線　81%
(4)　超音波歯石除去機　86%
(5)　オートクレーブ　75%

＃　ユニットの設置数（平成５年度）
(1)　１台　5.2%
(2)　２台　20.7%
(3)　３台　42.9%
(4)　４台　20.1%
(5)　５台　11.1%

不法行為から２０年、知りえた時から３年、債務不履行の時効１０年

前回で述べた収入・支出は、歯科診療によって生じたもので、医業における事業所得に区分される。
しかし、所得にはそれ以外にも多くのものが存在する。いかにその代表的なものについて記載した。

(1)　利子所得
預貯金や公社債の利子、合同運用信託及び公社債投資信託の収益の分配等。
＃　現在これらの所得のほとんどは源泉分離課税のため、とりたてて申告すべき時は無い。

(2)　配当所得
株主や出資者が法人から受ける配当や公社債投資信託以外の証券投資信託の収益の分配等。

配当所得は、原則として総合課税の対象とされますが、特例として、確定申告不要制度と源泉分離選択課税制度がある。
　　確定申告不要制度
確定申告不要制度は、一銘柄について１回に支払を受ける配当金額が５万円（配当金の計算期間が１年以上のときは１０万円）以下の配当所得や特定株式投資信託の収益の分配で、その年中に支払を受けるべき金額の合計額が１０万円以下のものについては確定申告をしなくてもよいという制度です。ただし、確定申告によって源泉徴収税額の控除や還付を受けることもできます。

(3)　事業所得
商工業者、農漁業者、医師、弁護士、俳優のように、事業を営んでいる人のその事業から生ずる所得。
歯科医院における医業所得はこの事業所得に該当する。
＃　中には他の事業も兼業している方もおられるかも知れません。
その方は他の事業所得としての決算申告が必要である。

(4)　不動産所得
土地や建物などの不動産の貸付け、地上権などの不動産の貸付けなどによる所得。
月極駐車場の収益は不動産所得、それに対して時間貸し駐車場の収益は事業所得となる。
(5)　給与所得
サラリーマンなどが勤務先から受ける給料、賞与などの所得。
校医や健診の手当は給与所得に該当する。

(6)　退職所得
退職により勤務先から受ける退職手当やなどの所得。
＃　開業医でも他の団体の職員や役員を兼任している場合には発生する場合がある。

(7)　譲渡所得
土地、建物、ゴルフ会員権などの資産を譲渡することによって生ずる所得。
例えば通勤用の自家用車を買い替えて下取りに出した場合には譲渡所得に該当する。
また、中古ユニットの売却代金などもこれに区分される。

(8)　山林所得
山林を伐採して譲渡したり、立木のままで譲渡することによって生ずる所得。

(9)　一時所得
営利を目的とする継続的行為から生じた所得以外のもので、労務や役務の対価でもなく、さらに資産の譲渡による対価でもない一時的な性質の所得。
例えば懸賞や福引の賞金品、競馬や競輪の払戻金、生命保険の一時金や損害保険の満期返戻金　等

(10)　雑所得
年金や恩給などの公的年金等、非営業用貸金の利子、著述家や作家以外の人が受ける原稿料や印税、講演料や放送謝金などのように、上記の９種類の所得のいずれにも当たらない所得をいいます。
学術誌への投稿の原稿料等は雑所得に該当する。

決算申告書の作成に於いては、上記の10の所得を合算することになるが、一般には(3)の事業所得（医業所得）がその大半を占めることは言うまでもない。

歯科医院の会計(4)　収入・支出編その２ 2001/11/20

  ●　歯科医院の会計　収入・支出編その２

前回・前々回と、歯科医院の収入・支出について述べた。
しかし、歯科医院の会計に計上される金額は前記の二項だけでは無い。
今回は、それ以外に歯科医院の会計に計上される入金・出金について述べてみたい。

それではどの様な出入金があるのであろうか？
その代表的なものは、「事業主貸し借り」、「従業員の預かり金出入」である。

(1)　事業主貸し借り
この事業主貸し借りとは、事業主たる院長の個人的出入金に係る費用のことである。
＃　事業主借り
銀行預金の利息の入金、校医の手当ての入金、原稿料の入金　等

＃　事業主貸し
家事費（いわゆる院長の家計費）、銀行預金の利子の税金、所得・住民税、国民年金保険料、借入金返済元金、生命保険料、必要経費の家事案分分。

(2)　従業員の預かり金出入
従業員の預かり金とは、主として給与の支払い時に控除することによって生じることが多い。それは、源泉所得税・住民税・労働保険料・健康保険料などに代表され、その他に旅行積立金や医局費などといった項目が該当するであろうか？

これらの金額は、従業員から徴収した時点（主として給与時）で預かり金の入金として、また税務署や市役所、社会保険事務所などに支払った時点で、預かり金の出金として経理処理を行う。

歯科医院の会計(3)　歯科医院の支出 2001/11/20

●　歯科医院の会計　歯科医院の支出（必要経費）

前回は、歯科医院の収入について述べたが、今回は歯科医院の支出その１として、収入から差し引かれる必要経費について書いてみたい。なお、必要経費とはその収入（医業収入）を得るために支出された費用を言い、所得税法では「必要経費」、法人税法では「損金」と呼ぶ。歯科医院のほとんどは個人経営であり、その適用法令が所得税法であることから、以下全て必要経費という表記を行うが、法人税法における損金もこの必要経費の考え方に準ずる。（ただし内容に於いてやや異なるものもあるので御承知置きいただきたい。）

以下は必要経費の区分の一例で、他の区分法もあることをお断りしておく。

(1)　材料薬品費

　基本的には、患者の口腔内に留まるものが「材料薬品費」に分類されると覚えればよい。
例えば、「１２％金パラ」「銀合金」「コンポジットレジン」「義歯用レジン」「根管治療剤（材）」「内服薬」等が代表的なものである。それに対して、患者の口腔内に留まらないもの、例えば「バイト用ワックス」「印象材」「石膏」「Ｘ線フィルム」等は消耗品費に分類される。

(2)　租税公課

　代表的なものには、固定資産税と事業税がある。
その他には通勤用自動車の自動車税も含める場合があるが、できれば車両費と言う仕訳項目を作成し、そちらに分類した方が良い。

(3)　水道光熱費

　電気、ガス、水道、暖房用灯油代等が該当する。

(4)　旅費交通費

　まず第一に上げられるのは、院長や専従者、そして職員の出張用の旅費であろう。
次に上げられるのが、院長や職員の通勤費である。院長の場合、公共交通機関を使用した通勤の場合の出費はこの項目に入れる。又、職員の通勤費用は、非課税所得として給与として計上しても良いが、給与における仕訳が複雑になるのと、労働保険料の課税対象となるので、できれば旅費交通費として処理した方が負担の軽減がはかれる。
＃　しかし、給与の一部として支給しないと非課税給与にならないので、支給方法については注意を要する。

(5)　通信費

　電話代、郵便代、宅配便代等が該当する。
　最近はやりのInternet関連費用もこの項目に該当するが、あくまでも事業に関連して使用されている場合に限る、ということを忘れてはならない。

(6)　宣伝広告費

　新聞、テレビ、ラジオ等への掲載広告費用、電柱広告、その他掲示板等への掲載費用等が該当する。
＃　歯科医院の広告の目的でＨＰを作成したり、運用したりする場合の費用はこの項目に該当する。

(7)　接待交際費

　お中元、お歳暮を中心とした交際費が該当するが、昨今の税務調査において交際費における否認が目立つようである。税務調査においては重点的にチェックされる項目の一つである事に注意してほしい。

(8)　損害保険料

　医事賠償保険、火災保険料等が該当する。
その他には通勤用自動車の自動車保険料も含める場合があるが、できれば車両費と言う仕訳項目を作成し、そちらに分類した方が良い。

(9)　修繕費

　医院の建物の修繕はもちろんのこと、ユニットを始めとした諸機械を修繕した場合の出費が該当する。しかし、その修繕費用が高額になると、必要経費としての修繕費ではなく、資産の取得として減価償却の必要性が生じるので注意しなければならない。

(10)　消耗品費

　材料薬品費の項でも述べたが、患者の口腔内に留まるものを除く多くの材料が該当する。
一般に歯科医院運営上、出入りの歯科商店から掛け買いにて材料を購入しているがその多くは消耗品費に該当すると言っても良いかもしれない。

(11)　減価償却費

　医院の建物はもちろんのこと、購入金額１０万円以上（消費税抜きの金額でよい）の機械などは、規則に基づいて減価償却をする必要がある。

＃　減価償却の概要
　建物、建物附属設備、機械装置、器具備品、車両運搬具などの資産は時の経過等によってその価値が減っていきます。このような資産を減価償却資産と言う。この減価償却資産の取得に要した金額は、取得した時に全額必要経費になるものではなく、その資産の使用可能期間の全期間にわたり分割して必要経費としていくべきものです。つまりそのものの劣化に応じて必要経費となります。この使用可能期間に当たるものを法定耐用年数と言います。

　なお、使用可能期間が１年未満のもの又は取得に要した金額が１０万円未満のものは、その取得に要した金額の全額を業務の用に供した年分の必要経費とします。
　また、１０万円以上２０万円未満の減価償却資産については、その減価償却資産の全部又は特定の一部を一括し、その一括した減価償却資産の取得価額の合計額をその業務の用に供した年以後３年間の各年分において合計額の３分の１に相当する金額を必要経費に算入することができることとされています。
　
　減価償却の方法には定額法と定率法などがあり、どの方法によるかは届出が必要です。例えば、新たに業務を始めた場合には、減価償却の方法を選定してその翌年の３月１５日までに所轄の税務署長に届け出なければなりません。ただし、定額法を採用する場合には届出の必要はありません。

(12)　福利厚生費

　健康保険料、厚生年金保険料、労働保険料等を法定福利費という。
それに対して、職員の健康診断、慰安旅行、忘年会費用、医局のお茶代、職員の慶弔費等を一般福利費と言う。

＃　従業員の慰安旅行などの費用
　　従業員の慰安旅行等の場合に事業主が負担した費用とその費用が従業員の給与として課税対象になるかの目安は以下の通りである。

イ　従業員慰安旅行

　従業員の慰安旅行については、その旅行によって供与される従業員にとっての経済的利益の額が少額であって、少額の現物給与は課税対象外と言う趣旨により、原則として非課税（給与と見なさない）となる。しかし、その場合も以下の要件を満たさなければならない。

ａ　旅行の期間が４泊５日以内である。又、海外旅行の場合には、外国での滞在日数が４泊５日以内であること。
b　旅行に参加した人数が従業員全体の人数の半分以上であること。

　但し、上記の範囲内のものでも以下に該当する場合は給与となるので注意が必要である。

　役員だけで行う旅行・取引先に対する接待、供応、慰安等のための旅行・実質的に私的旅行と認められる旅行・金銭との選択が可能な旅行

ロ　研修旅行について

　研修旅行が事業所の業務を行うために必要な場合には、その費用は給与として課税されないが、直接必要でない場合には、研修旅行の費用が給与として課税される。
　必要と認められない費用の例としては以下のようなものがある。

同業者団体の主催する、主に観光旅行を目的とした団体旅行・旅行の斡旋業者などが主催する団体旅行・観光渡航の許可をもらい海外で行う研修旅行（この中で２・３番目の項目は該当するケースがあるので注意が必要だ。なぜならば、２番目は旅行費用を節減するために利用し、又３番目は短期間の渡航の場合には良く利用される理由である。しかし、きちんと研修のスケジュールを証明するものがあれば問題は無いので、証明する資料の整備だけは忘れてはならない。）

(13)　給与賃金

　これは言わずと知れた職員の給与である。
この中には、月々の給与、賞与、退職金が該当する。しかし、退職金については、給与賃金に含めず単独に「退職金」と言う項目を作って分類する方法もあり、その方が便利である。

(14)　地代家賃

　この項目の代表的なものとしては、賃貸の家賃である。その他にリース代等も該当する。

(15)　利子割引料

　この項目には、開業時の銀行からの借入金等が含まれる。しかし、借入先は銀行だけとは限らず一個の個人でもかまわない。しかし、借入先が「生計を同一とする親族（例えば妻）」の場合には、利息を払っても必要経費としては認められない。又、注意しなければならないこととして、月々の銀行への返済額の内、利子割引料として必要経費となるのは利子相当額だけであり、元金相当額は必要経費から除外し、事業主貸しに仕訳する。

(16)　諸会費

　この項目には歯科医師会費、保険医協会費等が該当する。学会費用はこの諸会費に該当するが、中には研究図書費に含める場合もある。

(17)　研究図書費

　月々の書籍代や講習会費用などが該当する。
　また、院内の研修会などで職員に昼食等を供した場合には、研究図書費や会議費、雑費といった項目に該当する。

(18)　外注技工料

　院内技工のみの歯科医院においては該当しないが、技工物を外注している歯科医院においてはかなりの高額として該当する。
＃　技工料に加えて、技工所から請求される使用材料（金属）代の費用も外注技工料に該当する。

(19)　衛生管理費

　白衣、衛生材料、廃棄物処理費用、洗剤代等が該当する。

(20)　事務用品費

　昔ながらの、ボールペンやノート代に加え昨今では会計用のソフト代等も含まれる。

(21)　車両費

　車両費という項目を設けず、ガソリン代は燃料費に、自動車税は租税考課に、自動車保険料は損害保険料に分類すると言う方法もある。しかし、この様な仕訳をすると、自家用車の維持管理に関する費用が多くの項目に分かれ、全体の把握が困難となる。又、自家用車に係る費用の全額が必要経費として算入できる場合だけとは限らず、場合によっては５０％を事業主貸しとして繰り入れなければならないこともある。この様な場合、車両費として一括してあれば計算は簡便となる。

(22)　雑費

　新聞代、ＮＨＫの視聴料、町内会費等が該当する。

(23)　繰延資産償却費

　歯科医師会の入会金、会館の建設費の拠出金、開業前の準備費用などが該当する。

(24)　その他（中退金掛け金、貸し倒れ金等）

　職員の退職金の積立のために、中小企業退職金制度に加入していたり、又退職引当金を設定していた場合に該当する。また、一部負担金の貸し倒れ等があった場合には貸し倒れ金として処理する。一般には、医業収入の多くは「支払基金」や「国保連」から支払われ、又一部負担金もその都度支払われるため、貸し倒れ引当金を設定するほどの必要はないが、節税の一端として利用することがある。

(25)　専従者給与

　専従者給与は厳密に言うと必要経費とは言われないかも知れないが、収入から差し引かれる支出として必要経費に区分する。

　専従者給与を支給していれば該当する。しかし、その支給額が適切でなければ税務調査などで否認される場合があるので注意が必要である。

以上が必要経費として区分される支出項目の概要である。

歯科医院の会計(2)　歯科医院の収入 2001/11/20

●　歯科医院の会計（歯科医院の収入）

保険診療収入＋自費診療収入＋雑収入＝医業収入
雑誌の原稿料は異なる

(1)　保険診療収入
健康保険法を始め、いわゆる公的医療保険による診療収入を指す。
公的保険収入の代表的なものは「いわゆる健康保険」「老人保健」「生活保護」などであり、「自賠責保険」「労災保険」「学校保健法」などは、税務上は自費診療収入となるので注意が必要である。

＃　保険診療収入の計上上の注意
*　年間の保険診療収入は、年間の保険診療請求点数×10円で計算できます。しかし、この金額が「窓口での一部負担金収入」＋「保険者からの支払額」と一致する必要があります。（注：一部負担金の算定時10円未満四捨五入となるのでその分の誤差は出るのだが、以前当院でこの誤差がどのくらいの金額になるのか計算したところ、１ヶ月50円程度であったことを参考に頂きたい。）この金額が大きく異なる場合以下のような要因が考えられる。
イ　診療時の一部負担金の授受の際の事務取扱に誤りがある。具体的には一部負担金の計算ミス。
ロ　カルテやレセプトを直接増減点し、その結果を「未収金」等の実会計に反映されていない場合。
特にロの場合、一部負担金収入が大きく少ない場合は、レセプト請求時での「水増し又は架空請求」が疑われる元となるので、その意図が無くても「会計金額」に大きな誤差が生じる場合には、その原因を検証しておく必要がある。
その一例として
従業員や知り合いの一部負担金を入金しない場合
イ　従業員については、診療時に「一部負担金の入金」処理をし、同時に「福利厚生費」としての経費出金処理を行う方法が考えられる。
ロ　知り合いに診療時に一部負担金を貰わないことが診療費の値引きとして判定されるのかは難しい所である。
以下にそれに関する一資料があるので参考にしていただきたい。

*****参考*****
　９９年の春あたりであったろうか、某歯科月刊誌のＱ＆Ａのコーナーに以下のような文があった。ちなみに筆者は弁護士だったようであるが、

　「前略・・しかし，患者の支払う一部負担金については，健康保険法では“患者の支払い義務”とされており，医療側に徴収義務があるわけではありません．したがって，医療側が患者の支払い義務を免除することは法律上は可能ということになり，一部負担金の値引きは違法とはいえないのです・・後略」

　この文からすると、一部負担金を徴収しないでダンピング治療において集客することも可能と思いかねない。
上記のうち、患者の一部負担金支払い義務は「健康保険法第４３条の８(1)（一部負担金）」に明確に記載してある。
一方、「健康保険法第４３条の８(2)（一部負担金）」には、『(2)保険医療機関又は保険薬局は一部負担金の支払いを受けるべきものとし、・・・以下略』と記載してあり、どう解読しても「一部負担金をもらうべき」と言う意味に見える。

**************

上記資料及びそれに係る厚生省通知等を見ても、保険医療機関に於いては「一部負担金の徴収義務がある」と考えなければならない。つまり、一部負担金の値引きは認められないという判断に行き着く。
つまりのところ、この場合も
診療時には一部負担金の入金処理をし、事業主貸しとして処理するか、交際費として処理するかのどちらかになる。

*　11月・12月分の診療収入が保険者から払い込まれるのは、翌年の1月・2月である。
しかし、収入に計上する時期は1月・2月ではなく、11月・12月となるので注意が必要である。具体的には、請求時点で診療月の収入に計上することになる。

*　一部負担金は現金で授受しなければならないか？
各法において、一部負担金の徴収に関する詳細な規定はないが、クレジットカードなどで決済しても問題ないと解されています。


(2)　自費診療収入
「保険外給付診療（ＭＢ等）」「自賠責保険診療」「労災保険診療」「学校保健法診療」などに代表される診療項目である。また、健康診断もこの項目に入るので注意が必要である。

＃　その収入の授受は、現金・ローン・クレジットカード等の決済方があり、医院と患者が合意した方法で行われます。しかし、その契約の締結や診療内容によっては、一番未収金（不良債権）として残る場合があり注意が必要です。
また、御存知のように診療契約は「準委任契約」とされ、第649条〔受任者の費用前払請求権〕に、「費用の前払い」の請求権についての規定があることから、「着手金・申込金・前払い金」として診療費用の一部を申し込み時に請求することも可能です。

保険類似自費診療時の注意
*　労災保険を直接に取り扱う場合には、健康保険と同じように労災保険の指定医になる必要があります。しかし、現実には歯科の労災指定医は少なく、傷害を受けた人が労災指定医に受診できない例もあるでしょう。その際、医療機関においては通常の自費診療として取扱い、健康保険と同じように療養費払い（労働者災害補償保険法１３条の３）で処理しなければなりません。

*　自賠責保険については特に指定医制度はありません。これは、交通事故において生じた傷害についての診療で、本来医療機関においては通常の自費診療で診療し、患者に請求すればすむことであります。しかし、実際の診療においては保険会社から診療費が振り込まれるケースが多い。この方法は医療機関・患者・保険会社が合意すれば問題はないが、診断書や診療報酬請求書を直に保険会社に請求する際には患者の同意が必要なことは言うまでもありません。
（過去に患者の同意を得ずに直接診断書を保険会社に送った事により問題になった事例もあるので注意が必要である。）


(3)　雑収入

文書料（診断書等）・歯ブラシ等の売却代金・回収金属の売却代金などが該当します。
そのほとんどが現金決済されるため、計上漏れとなる可能性も有り注意が必要な項目の一つです。

特に、回収金属の売却代金については計上漏れのない様に注意しなければなりません。税務調査の際には「計上漏れ」が無いかチェックされるポイントの一つです。また最近（９９年）、金属を回収した会社において、実際には金属を計量しないで見なし伝票を切っていたと言うことで問題になったこともありましたので、注意が必要なことは言うまでもありません。

＃　

保険であれ自費であれ領収書を発行している歯科医院も多いものと思われる。
以下に領収書発行についてのポイントを記載したい。

(1)　領収書は必ず発行しなければならないか？
患者からの求めがあった場合には領収書を発行しなければならない。
（参考１）
第486条〔受取証書請求権〕　
弁済者は弁済受領者に対して受取証書の交付を請求することを得
（参考２）
昭和56年6月の診療報酬改定に際し，社会保険医療協議会の答申の趣旨を踏まえ，厚生省保険局長より都道府県知事宛に下記のとおり，保険医療機関に対する指導の徹底が図られた。
（1）領収書の交付について
患者に支払った金額の領収書の発行の徹底を図るため、行政指導を強化する。
（2）医療費の明細書の交付について
医療費の明細書の発行については、実施可能な医療機関については実施するよう
行政指導を行う。（昭56．5．29・保発44）

(2)　再度領収書の発行を求められた場合にはどうするか？
　基本的には再度の領収書の発行に応じる必要はない。しかし、歯科医院においてはカルテなどの顧客データにより、その支払の実際の記録があり、医療費控除など実際に領収書の価値が存在する。という理由から、当院では領収書の再発行に対応している。しかし、受診者による二重利用を避けるためにも「再発行領収書」には「再発行」と記載することが望ましい。また、領収書の宛名も特段の理由がない限り「受診者宛て（幼児でも）」とすることが望ましい。
医療費控除は「生計を同一にする親族の医療費」は合算されるため特に問題はない。

＃　余談であるが、以前当院で「白紙領収書」を請求されたことがあったが、これは断ったのは言うまでもない。
また、「上様」領収書なども同様で、例えば必要経費の支払い時の「上様領収書」は税務調査の際に経費否認される場合もあるので注意が必要である。


(3)　医療費の領収書には印紙がいるか？
印紙税法　第５条（非課税文書）

別表第一の課税物件の欄に掲げる文書のうち、次に掲げるものには、印紙税を課さない。

一　別表第一の非課税物件の欄に掲げる文書
二　国、地方公共団体又は別表第二に掲げる者が作成した文書
三　別表第三の上欄に掲げる文書で、同表の下欄に掲げる者が作成したもの

本条の「別表第一の１７の下段の２」に「営業に関しない受取書（領収書）は非課税」の規定が有り、営業外における金銭の授受に関しては非課税となっている。医業は営業外行為のため非課税となる。
つまり医療費の領収書には印紙を貼る必要はない。
しかし、一般の人はこの様な規定を知る人ばかりではない。中には「領収書３万円以上だけど印紙いらないの？」と、言われた覚えのある人もおられるかと思う。

この様なトラブルを避けるためにも、領収書には「印紙税により印紙不要」と記載しておくことが望ましい。

今回は、歯科医院の収入区分の概略について記載した。
中には文章の都合により、説明足りない部分も有るかと思われることを御了解いただきたい。

歯科医院の会計(1)　総論 2001/11/20

歯科医師の多くは個人開業医である。開業医で有れば、日常の診療の他に経営ということから逃れることはできない。その経営という業務の中の重要なことに「決算・申告」と従業員の「給与計算・年末調整」がある。多くの歯科医院ではこれらの業務を税理士などに依頼していることと思われる。しかし、税務申告や年末調整といった業務はそれほど難しいものではなく、自分で行うことは非常に楽なものなのである。当院では開業以来税理士を利用せず、全部院内で処理している。これをもとに、今回は歯科医院の会計業務への取り組みについて述べてみたいと思います。

●　当院の会計に対する取り組み

　上記でも述べたように当院では開業以来税理士などは利用していない。開業した年の確定申告時、無我夢中で書いた確定申告書を持参し初めて税務署に行った。長い列の後ろに列び、やっと自分の番が来て係員の前に書類を広げた。今にして思えば、試験の時のようなドキドキした気持ちだった。しかし、なんということであろうか、係員は「書類が揃っている」のを確認すると、「ご苦労さん、もう良いです。」の一言。安心したような、気が抜けたような、そんな気持ちであった。その後、確定申告は郵送でもできると言うことを知り、２年目以降は毎回郵送。確定申告のために税務署を訪れることは２度となかったのであった。

　当院が開業した当時は、まだパソコン等というものは一般的ではなかった。そのため、毎日現金出納帳に記帳し、月末には１ヶ月分の預金出納帳を記帳し、年末にはそれの合計を集計し、金額が合わないと言っては再計算をし、てんやわんやな日々を過ごし、およそ３日がかりで確定申告書を書きあげたものである。しかし、その後パソコンの普及に伴い当院でも会計ソフトの導入とExcelの利用により業務の合理化を勧め、半日ほどで確定申告書を書き上げる所まできている。さすがに最後の確定申告書だけは手書きにしているので、どうしても半日はかかるのである。将来、税務署に申告書を電子提出することが可能になれば、この半日の手間さえも削減可能なのである。

●　当院における会計業務の現況

(1)　従業員の給与管理

　以前Windowsが世に出る前、DOSプログラム（それもFPD起動）の給与計算ソフトを持っていた。毎月、給与の時期にはこれで給与計算をし、ドットインパクトのプリンタを使用して複写式の専用用紙に印刷して利用していた。しかし、個人の給与を支給する分には支障がなかったが、その後年末調整を行ったり年間の集計表を作成するには別のシステムを利用する必要があった。そこで利用したのが「アシストカルク」という表計算ソフトであった。そのころメジャーなワープロは「一太郎」、表計算ソフトは「Excel」の時代であったが、一太郎でたしか８万円くらいしてとても手に入らず、9800円と安価な「アシストカルク」を購入したのである。そしてこの表計算ソフトで「年末調整用の帳簿」を作成して利用した。これによって、それまで手計算で行った年末調整の手間が激減したことは言うまでもない。そして時間は流れWindowsの時代になり給与ソフトの更新を考えた時問題となったのは、システムの更新とデータ（源泉税・社会保険料率）の更新の手間と費用である。その両者を解決するために考えたのは、「月々の給与の支給」の際にも表計算ソフトを使えないかということである。その当時、表計算ソフトは「アシストカルク」から「１２３」に変えており、それを利用して月々の給与計算表を作成し、その後Excelに移植して現在に至っている。
　つまり、当院では現在、月々の給与計算も年末調整もExcelを利用した自己プログラムを利用している。

(2)　税務会計

　税務会計の実務は、「日々の記帳」と「年末の集計計算・申告書の作成」に分かれる。
　現在当院では、「日々の会計」は弥生という会計専用アプリケーション、「年末のの集計計算・申告書の作成」はExcelを利用した自己プログラムを利用している。「日々の会計」は年次的に内容が異なることはない。つまりアプリケーションの更新の必要はない。そこで使いやすい専用のアプリケーションを使用している。それに対して「申告書の作成」つまり税金の計算は、毎年変わる。そのため更新のし易い自己プログラムで対処している。

●　申告書の自己作成における結果

(1)　毎年の申告書作成にかかる費用が大幅に削減できる。それに対して自己の労務がかさむと思われている方もおられるかもしれないが、以前の手書きの時代はともかく、現在のIT時代に於いてはさほどの負担ではない。

(2)　10年ほど前税務調査を一度受けたことがある。うちでは担当税理士がいないので、私一人で税務調査に立ち会ったが、その結果は「１円の追徴課税もなかった。」、つまり適正な業務が行われていたということである。

●　まとめ

　とにかく、我々歯科業界をとりまく環境は厳しく、色々な項目で経費削減を図らなければならない今、帳簿作成や申告業務にかかる費用の削減法の一つとして利用して欲しい。

●　Nimda　2001/09/21

皆さんも御存知のようにW32/Nimdaというウィルスが世間騒がせております。
このウィルスはWindows＋IEというパソコンに感染する可能性が高いので御注意下さい。

（対処法）
(1)　落ち着くまでNet接続は控える。どうしても必要な時はIEのセキュリティレベルを上げて、ActiveXやJavaをオフにする。
(2)　アンチウィルスソフトを入れて、メールのチェックをする。その際ウィルス定義ファイルは最新のものに更新する。
(3)　IEにSP2のパッチをあてる。http://windowsupdate.microsoft.com/
取り合えず重要なものは以上。

特に院内のPCをLANで結んで、ルータでInternetに接続している場合,１台が感染すれば他のPCにも感染します。

１台が感染した場合には、すぐネットワークから切り離してください。

（以下参考）
アンチウィルスソフトには以下のような代表的なものがあります。
(1)　ノートン・アンチウイルス
(2)　Virus　Scan
(3)　ウィルスバスター
(4)　ANTIDOTE

(1)(2)(3)は製品版、(4)はシェア（年間2980円？）
御存知のように(1)(2)(3)は重複してInstallすることはできません。
おまけに一般にはウィルス定義ファイルの更新は１週間に１回です。

それに比べて(4)は他のソフトと同時にInstallでき、ファイルの更新も毎日行っています。(1)(2)(3)のいずれかと(4)の組み合わせをやれば、いっそう効果的でしょう。ちなみにうちでは(3)＋(4)です。

それぞれのソフトの性能ですが、一長一短あるようです。
あるテストでは
＃　Virus　Scanはウィルスの検知率が悪い。
＃　ウィルスバスターは検知に時間がかかる。
＃　ノートン・アンチウイルスとVirus　Scanはごみ箱内をスキャンできないので、ウィルスがごみ箱に常駐するような奴には弱い。
＃　ANTIDOTEは軽いので、Windows95でも可。

なお、疑似ウィルスを使用したチェックをしてみたい人は、http://www.eicar.com/で、疑似ファイルが手に入ります。

●　院内Web　2001/09/05

09/05/2001

かつてから押し進めていた院内Webがようやく完成した。
Webサーバーの設置とcgiを含めた運用はＨ１３年の４月から行っていたが、その後グループウェアの設置に取り組んでいた。今回、設置が簡単でフリーのグループウェアソフトを手に入れ、それをもとにInstallを終了した。機能は簡単だが充分使用には耐えられそうである。
以下は使用アプリ
(1)　Web Server（フリー） an httpd　http://www.st.rim.or.jp/~nakata/
(2)　Perl　http://www.activestate.com/
(3)　フリーのグループウェア(True Office）　http://tr.qupa.com/to/index.htm
(4)　cgi　http://www.imjnews.com/bcp/

●　保険者と医療機関の直接契約　2001/08/08

　先日だされた政府総合規制改革会議中間まとめの中に、医療関係の項目として様々なものが入っている。その主なものは以下の通りである。

(1)　レセプトの原則電子提出
(2)　保険者の審査機能の拡充
(3)　医療機関の直接契約

　本日は、この中の「医療機関の直接契約」という項目について考えてみたい。
実際この内容の詳細は入ってきていないが、文面からすると「保険者と医療機関が個々に保険契約を結ぶと言うことであろう。そこで、それを念頭に考える。

(1)　今まで保険医療機関は保険医療機関の指定申請といった方法により、一般に「社保」「国保」毎に一括指定されており、診療側は「保険者」を、保険者は「医療機関」を選択することができなかった。
　今回の件はこれを個々の保険者と医療機関との直接契約にしようという試みである。この改革会議の委員を構成するのは宮内オリックス社長を始め経済人や学者といった人が多く、自分たちが運営している企業などの運営を鑑みてそういった方向に持っていこうという意図があらわれている。
それはそれで、医療改革の一環として一つの考え方として評価しなければならない。しかし、各論として考えた場合解決しなければならない諸問題が山積している。

　例えば全国の医療機関は医科・歯科を合わせると20万以上の数に上る。
　そして保険者の数に至っては簡単には把握不能である。
手元に資料がある国保組合にしぼって数えても、150を越え、健保組合をいれれば相当の数に上ることは想像できる。
政府管掌社保や市町村国保は県毎に１保険者としてまとめて考えても、保険者は約500近くにのぼるのではないかと推定される。

　それらの「医療機関」と「保険者」が互いに保険契約を結ぶと仮定すれば、20万×5000＝1億の契約書が発生し、それにかかる印紙税だけで400億円となる。
もちろん、受診者には地域的な偏りがあるため、全ての保険者と医療機関同士の契約が必要とは限らないが、もし逆に全ての保険者と医療機関同士の契約が無ければ、旅行先や遠隔地被保険者証によって保険診療を受けられ無いという問題も生じてくる。

　そして、その契約は単年度のものではなく例えば３年ごとに繰り返して発生するという事なのである。
問題は印紙税だけには留まらず、その契約の手間という問題が発生するのである。
もっともそうなれば、保険契約の代行業なる業種が発生することは想像できる。
それでも事務コストが発生することは間違いのない事実であり、そのコストは保険医療費の中から支払われる事になり、実質医療費にくい込むこととなる。

　そして、前述したように受診には地域的偏りがあるので、その契約の90%以上は無駄な契約となるのかも知れない。

(2)　ときにこの総合規制改革会議の議長を務めるのはオリックスの宮内社長であるが、御存知のとおりオリックスはファイナンス会社である。

そしてそのファイナンス会社の業務の一つに「クレジットカード」がある。
このクレジットカードの契約は「消費者」と「カード会社」、そして「カード会社」と「販売店」に別れており、「消費者」と「販売店」の契約は存在しない。
今回いわれている「医療機関の直接契約」はこのカード会社（支払基金）を抜きに直接「医療機関（販売店）」と「消費者（受診者）」間で契約することを目指すようなものである。

もちろん、金銭の支払い契約と医療契約は同様なものとは言えないかも知れないが、システムの合理性については相通じるものがある
つまり、「保険者と医療機関の直接契約」を推進する宮内さんは、知らずに自分の会社（オリックス）の存在を否定しているようなものなのである。

おまけに、実際の消費契約には「代金の一部をその場で支払って、残りをカード会社に請求する」といった考え方は一般的でない。
つまり、一部負担金の概念は無いのである。

それらの諸問題を念頭にいれずに、単に「保険者と医療機関の直接契約」という所に視点をおくと、かえって問題をこじらせかねないのである。
もっとも、それらの諸問題を解決する良い方法があれば別なのであるが。

　その辺の所は専門家ではない小生には判断がつかないところではあるが、方法の一つとして、現物給付ではなく療養費払いに転換する方法があることは容易に想像できる。

もちろん、現物給付に慣れた日本国民の意識を療養費払いに転換させ、またそのことから生じる諸問題を解決するのも難しいのであるが。

●　カルテの記載コスト　2001/07/03

　一般的にカルテに記載してある内容の代表として　再診料　Ｘ線Ｄ×１　充形　ＥＥＥＢ　光ＣＲ充（ＢＭ）　研磨
があるが、ある意味ではこれはカルテの記載とは言わない。ただ単に保険で定められた点数算定内容の記載に過ぎないのである。
それでは本来書くべき内容とはどういうものであろうか？

(1)　当日の全身症状等について（例：腹痛で胃薬を飲んでいる　血圧が高い等）
(2)　Ｘ線所見（例：遠心から歯髄に近接する陰影が認められ、又根尖病巣は認められない）
(3)　現症（例：遠心に大きな実質欠損があり隣在歯がくい込んでいるが特に症状は無い）
(4)　治療の説明など（例：処置はＣＲ充填の予定であるが、隣在歯がくい込んでいるため、本来はMTMなどの方法による歯牙移動が望ましい。今回は保険内の処置のため歯牙移動は行わないが、コンタクトポイントや修復の形態に不十分さ
が残る。また、カリエスが大きいため術後歯髄壊死などの可能性もあり、その場合は再治療の必要性がある。
(5)　表面麻酔（コーパロン）、浸潤麻酔（２％キシロカインCt1.5ml）
(6)　軟化象牙質除去、窩洞形成
(7)　ＥＥＥＢ・光ＣＲ充填（ＢＭ）・研磨

書こうとすればこうなるのだろうか？でもかなり量が多いのがおわかりいただけだでしょうか。これを実際に書けば筆者が殴り書きをして約４分、普通に書けばゆうに５分はかかるであろうか、これを時間コストに換算すると、２００００円／６０分×５分＝１６６７円（１６６点）

そしてこれらの処置の合計点数は

３８＋４８＋１２０＋１２４＋４０＋１４＝３８４点

つまり診療点数に含まれるカルテの記載コストは実に４３％、いかにカルテをきちんと書くのが難しいかおわかりいただけたでしょうか？

現在の保険点数はそのようなコスト計算に基づいたものにはなっていないのである。

逆に言えばカルテ記載の合理化によるコスト削減は重要課題である。
合理化とは何か、やはり究極的には電子カルテに尽きるか？

●　１日の患者数（医療経済学の観点から）　2001/06/20

　歯科医同士がたまに出会うと、

歯科医Ａ：「おまえんとこ、１日何人位診療してんの？」
歯科医Ｂ：「うちは１日４０人くらいかな」
歯科医Ａ：「ずいぶん多いんだな、うちは２５人くらいだな」

といった会話が交わされることがある。
もちろん、これを語る上では１日の診療時間など様々な条件を加味して考える必要があるのは言うまでもない。
今回はこういった事を医療経済学の観点から考えてみたいと思う。

一般的に、歯科では初診時に来院した時点で大体のその患者の診療総点数が決まっていることが多い。例えば「上下の総義歯」「インレー２本」等である。

レジン床の総義歯を上下入れれば、概ね数回の診療で合計点数は約６５００点、隣り合った大臼歯の複雑インレー２本であれば、概ね２回の診療で約１７００点くらいであろうか？

しかし同じインレー２本でも離れた位置にあれば、診療回数は４回となり診療点数は約１００点上回るものの、浸麻や印象・滅菌・カルテの記載といったコストもかさむことになる。

これを計算すると
(1)　隣り合ったインレーの場合
診療点数１７００点　実日数２日　１日当たり８５０点
(2)　離れたインレーの場合
診療点数１８００点　実に数４日　１日当たり４５０点
と言うことになる。

以上を踏まえて、１日の診療人数と点数について考えると、ポイントはシステムとしてその総診療を何回でおわせるか、そして１日の初診の数がどのくらいかにより決定することが解る。
例えば、１日に４人の新患が来院して、それらの患者の平均持ち（診療）点数が２５００点、月間診療日数２５日の医院では、

１日の平均点数１００００点（２５００点×４人）
月間の平均点数２５００００点（２５００点×４人×２５日）
となるのである。

もし、２５００点の診療を５回でおわすシステム（上記のインレーのように偶然性もあるが）であれば、実日数１日あたりの平均点数は５００点であり、その医院の１日の平均診療人数は２０人（２５００点÷５００点×４人）となる。

しかし、２５００点の診療を６回でおわすシステム（上記のインレーのように偶然性もあるが）であれば、実日数１日あたりの平均点数は４１７点であり、その医院の１日の平均診療人数は２４人（２５００点÷４１７点×４人）となる。

そして、１日の診療点数はどちらも１００００点であることが解るであろう。
５００点×２０人＝４１７点×２４人＝１００００点
しかし、同じ１００００点の収入を得るための経費は１日の患者数が２０人の方が少ないのは言うまでもない。

つまり診療システムを考える場合、１日の診療人数が少ない方が粗利益は大きく、かつ受診者にとっては通院回数が少ないという利益が生じると言うことなのである。
ただし、これははやらなくて患者数が少ないのとは異なるので混同しないでいただきたい。

つまり、一定条件で計算すると、
１日に多く診るか少なく診るかは基本的に収入に直接結びつかない。
仮に多く診ると経費もかかるし、従業員も多くいるし、歯科医も疲れるし、良いことだけでは無い。
これも本当に仮にの話であるが、２５００点の診療内容を１日で終了させる方法が可能であれば、理論的には１日４人の診療で良いわけです。
その場合は、毎日、全ての患者が初診で、終了となる。

このシステムを左右する因子としては、
(1)　抜歯後のSPの有無
(2)　麻抜即充か次回根充か
(3)　１・２本毎のＣ処置か、多数歯一括Ｃ処置か
色々なポイントが考えられるが、その中には医学的妥当性など人為的に左右できないことも多く存在するのも事実である。

雑然と計算式を上げたが、今回の趣旨は、どの方法が良いというわけでは無いということです。

それぞれの医院の身の丈にあったシステムを構築して他院との違いを出すのに必要な計算式であるということである。

そして最後に、この「少ない患者数で同じ収入を上げる」計算式には大きな落とし穴が存在するのである。
それは予約システムと、予約患者のキャンセルである。
キャンセルによる痛手は患者数が少ない方がはるかに大きい。
こういったリスクを避けるために、発展途上国の航空会社のようなオーバーブッキング的な予約を取り、結果として「予約したのに待ち時間が長い。」と言った不満の温床を生み出すのである。

自由主義経済の社会に於いて社会主義的な現状の保険医療制度を行うのはホトホト難しいのである。

●　源泉所得税の納期の特例　2001/06/29

歯科医院のほとんどでは従業員を雇用しています。雇用していれば当然給与が支払われております。この際事業主は従業員に支払った給与について源泉徴収を行い、年末には年末調整を行わなければなりません。そして毎月源泉徴収した所得税は次の月の翌月１０日までに国庫に納めなければなりません。

しかし、零細事業所にとってはかなりの事務負担になります。そのため、事務負担の軽減のために、「給与の支給人員が９人以下の源泉徴収義務者は、源泉徴収した所得税を、半年分まとめて納めることができる特例」があります。

　これを納期の特例といいます。

（所法１８３、２１６、２１７、措法４１の５、通法１０）

　この特例の対象となるのは、給与や退職金から源泉徴収をした所得税と、税理士報酬などから源泉徴収をした所得税に限られ不動産所得や原稿料などの雑所得は除外されています。

この特例を受けた事業所では
１月から６月までに源泉徴収した所得税は７月１０日
７月から１２月までに源泉徴収した所得税は翌年１月１０日
までに納めることになります。

(1)　特例を受けるためには

所轄の税務署に「源泉所得税の納期の特例の承認に関する申請書」を提出することが必要。
この場合には、承認を受けた月に源泉徴収する所得税から、納期の特例の対象になる。

(2)　特記事項

７月はともかく１月１０日迄の納期限というのはちょっと辛い場合があります。
なぜなら長期の正月休みのため期間的な余裕が無い場合があるからです。
その場合は届出によって、翌年１月１０日の納付期限を、１月２０日に延長する特例を受けることができます。

この特例を受けるには、その年の１２月２０日までに「納期の特例適用者に係る納期限の特例に関する届出書」を提出して、次の要件をどちらも満たすことが必要です。

（ア）その年の１２月３１日において、源泉所得税の滞納がないこと
（イ）その年の７月から１２月までに源泉徴収した所得税を翌年１月２０日までに納めること

(3)　その他

＃　まず初めに、会社や個人事業者(SOHOも含む）（以下、会社等）が、給与を支払うことになったときは、給与を支払う事務所などの所在地の所轄税務署に、「給与の支払事務所等の開設届出書」を１か月以内に提出しなければなりません。

＃　所得税を徴収して、納める義務のある会社や個人事業者等を源泉徴収義務者といいます。

＃　中にはボーナスの支払いと重なり、資金繰りに困る歯科医院もあるかも知れません。その場合には銀行などの金融機関からの融資の他に以下のようなものもあります。
http://www.kokukin.go.jp/

●　抜去歯牙の研究などへの利用について　2001/06/01

私たち歯科医師は大学在学中の口腔解剖学などの授業や、保存修復・歯内療法学などの実習に於いて抜去歯がには大変に御世話になりました。
そして現在でも学生の求めに応じて抜去歯牙を提供するケースが多いと思います。
そして今までは気にも留めずに行っていたと思います。

しかし、最近医科では「手術摘出臓器の利用」についての重なる判例により、患者に無断で使用することは不可能な状況となってきております。
それを踏まえ抜去歯牙の取扱いについてもう一度見直す必要がありそうです。

つまり、抜去歯牙を研究などに利用する場合には、厚生省健康政策局98年7月「手術摘出臓器利用に関するガイドライン」などに基づいて患者への説明と承諾を必要とする。
　
(1)　医療廃棄物としての側面
　抜去歯牙には当然血液が付着しており、歴然とした感染性医療廃棄物なのである。つまりそれらは医療機関の責任において滅菌化しなければ外部に持ち出すのには問題があるのである。
(2)　所有権やプライバシー等の側面
　厚生省健康政策局98年7月「手術摘出臓器利用に関するガイドライン」というものがある。これは手術などで摘出された臓器の適切な利用に関するガイドラインを定めたものである。残念ながらこのガイドラインの全文は手に入っていないが、このガイドラインや諸判例などから「抜去歯牙（手術摘出臓器）の利用に於いては、患者に検査研究の社会的必要性を充分に説明して承諾をとる必要がある。」ということが言えそうだ。

●　歯科医療におけるレーザー　2001/03/26

　「歯科医療の情報館のめるまが」第32号でも記載しましたが、来る４月１５日に「日本歯科用炭酸ガスレーザー学会　第一回全国学術大会」が開催されます。その要項は以下の通りです。

開催日　平成１３年４月１５日（日）
場所　　昭和大学上條講堂
主管　　昭和大学歯学部歯内療法学教室

この学会の特徴 ：　今までのレーザー学会は、主として大学の医局が主導権を握る、研究レベルのも のが多かったが、この学会はレーザーの中でも炭酸ガスレーザーを対象とすると 共に、視点を臨床という面においての学会である。

　そこで今回は歯科におけるレーザー治療をを話題として取り上げてみたい。ただし筆者の所にある機種が、ヨシダの炭酸ガスレーザー、オペレーザー０３Ｓであるため、それを念頭に置いての記載でありますので御了承下さい。

(1)　歯科におけるレーザーの普及率

　まず歯科医療におけるレーザーの利用はここ数年飛躍的に伸びてきました。
　平成１２年末までの概算では、歯科医院に導入されたレーザーの台数の総数は約１万台、その内の約６０％が炭酸ガスレーザーと言われています。この数字からすると、歯科医院への普及率は約１５％と考えられます。
　１代数百万円する機械、それもレーザーを買ったからと言って特別な点数的評価が得られるわけではない現状で、これだけの普及率があると言うことは近い将来歯科医院への普及率は順調に伸びるのではないかと思われます。
　実際、年間のレーザー販売数は約２０００台と言われ、５年後にはレーザー総数が２万台程度になるであろうことから、その時点での普及率は約３０％と推定される。３０％というと平成５年における吸入麻酔（笑気）の普及率と同じ程度である。

(2)　レーザーの種類

　レーザーとは何か？それは光である。光にもその周波数によって様々な効果があります。それは紫外線や赤外線の役割からもわかると思います。その光の中のある一定の周波数のものをレーザーと言い何も特殊なものでは無いのである。
レーザー＝殺人兵器と言う概念が強く特別なものという認識があるかもしれませんので念のため。

　現在販売されている主なレーザーとして

＃　炭酸ガスレーザー　約10.64μm　軟組織の処置に適している
＃　エルビウムヤグレーザー　約2.94μm　注水下でも歯質の蒸散が可能
＃半導体レーザー　約0.8μm　鎮痛・消炎

などがある。筆者の使用しているのがその中の炭酸ガスレーザーである。

(3)　炭酸ガスレーザーの効果

　(1)　齲蝕予防　(2)初期齲触の治療　(3)窩洞形成　(4)根管の乾燥・消毒　(5)歯質の強化　(6)HYS処置　(7)歯肉の切除　(8)盲嚢の掻爬　(9)メラニン色素の除去　(10)腫瘍の除去　(11)顎関節症の疼痛緩和　(12)抜歯後の止血・疼痛の緩和

(4)　導入の際のポイント

　とにかく価格が高いものであり、導入に際しては身近で使用している先生に聞き、講習会に参加し、デモ品を借りる、といったことを怠ってはならない。

＃　どの種類のレーザーを購入するか？
　これは価格や好みで決めて良いと思う。しかし、レーザーの種類や機種によって機能は様々であり検討を怠ってはならない。

　しいて言えば炭酸ガスレーザーがお勧めであろう。それは年間販売台数の約６０％が炭酸ガスレーザーであることからも言える。

＃　ファイバー方式かマニュピュレーター方式か
　一般に炭酸ガスレーザーはマニュピュレーター方式、その他のレーザーはファイバー方式が多い。ファイバー方式とはグラスファイバーの中をレーザーが通るため減衰率が大きい。つまり、本体出力の何分の一しか手元から照射されないということである。マニュピュレーター方式とは鏡を反射して本体から手元に届くので減衰率が少ない。
　反面ファイバー式は手元の自由度が効くが、マニュピュレーター方式は自由度が効かないという面もある。

＃　メンテナンス
　レーザーは買ったときのコストもさることながら、保守にお金がかかる機種もあるので注意が必要である。

a)　ファイバーなどの交換
　マニュピュレーター方式ではその必要は無いが、ファイバー方式のものはどうしても交換が必要になる時期が来る。そしてその交換の費用は一般に数十万円といわれている。

b)　炭酸ガスの補充
　機種によっては炭酸ガスの補充が必要である。

c)　電気代
　機種によっては電気代がかさむものがある。

ちなみにうちで使用している機種は
　ファイバーの交換が不必要、炭酸ガスの補充が不必要、出力は４００Ｗであるが常時電気を喰うわけではない。実際うちではレーザーを購入してから特に電気代が増えたということはない。

　ちなみにうちのレーザーのメンテナンスは、たまに蒸留水を補充し、マニュピュレーターのミラーを掃除するくらいである。

そういったメンテナンスも考慮してうちではヨシダの炭酸ガスレーザーを導入したが、ヨシダの良いところとしてはユーザーのサポートとして定期的に各地で講習会を開催している所であり、常に新鮮な情報を得ることが可能である。

(4)　当院における症例の一部は以下を御参考に
http://www.dscyoffice.com/public/dentist/mydata/31802.htm

(4)　炭酸ガスレーザーの掲示板
http://www.dscyoffice.com/cgi-local/tboard007/tboard007.cgi

●　有給休暇について　2001/03/19

間もなく４月、いわゆる移動の時期ですね。歯科医院においても辞める人あり、採用する人あり人事の季節です。
そこで頭をよぎるのが「退職する人への退職金」「新規採用者への夏のボーナス」といった事柄です。こういったものの詳細は又の機会にして、今回は採用した職員に対する有給休暇について考えてみたいと思います。

有給休暇に関する主たる法令は労働基準法第３９条にあります。

第３９条（年次有給休暇）
使用者は、その雇入れの日から起算して六箇月間継続勤務し全労働日の八割以上出勤した労働者に対して、継続し、又は分割した十労働日の有給休暇を与えなければならない。

（解説）　職員が基準労働期間の８割以上出勤したときには、６ヶ月経過後には１０日間の有給休暇を与えなければならないということ。具体的に言うと４月１日に採用した人は４・９月までの６ヶ月のうちの８割出勤した場合、１０月１日に１０日の有給休暇を取得するということ。

（２）使用者は、一年六箇月以上継続勤務した労働者に対しては、雇入れの日から起算して六箇月を超えて継続勤務する日（以下「六箇月経過日」という。）から起算した継続勤務年数一年ごとに、前項の日数に、次の表の上欄〔Ａ〕に掲げる六箇月経過日から起算した継続勤務年数の区分に応じ同表の下欄〔Ｂ〕に掲げる労働日を加算した有給休暇を与えなければならない。ただし、継続勤務した期間を六箇月経過日から一年ごとに区分した各期間（最後に一年未満の期間を生じたときは、当該期間）の初日の前日の属する期間において出勤した日数が全労働日の八割未満である者に対しては、当該初日以後の一年間においては有給休暇を与えることを要しない。

〔Ａ〕六箇月経過日から起算した継続勤務年数〔Ｂ〕労働日
〔Ａ〕一年〔Ｂ〕一労働日
〔Ａ〕二年〔Ｂ〕二労働日
〔Ａ〕三年〔Ｂ〕四労働日
〔Ａ〕四年〔Ｂ〕六労働日
〔Ａ〕五年〔Ｂ〕八労働日
〔Ａ〕六年以上〔Ｂ〕十労働日

（解説）　その後「１年６ヶ月経過後」は最高２０日間になるまで１年ごとに１日づつ有給休暇を加算していく。

（３）次に掲げる労働者（一週間の所定労働時間が命令で定める時間以上の者を除く。）の有給休暇の日数については、前二項の規定にかかわらず、これらの規定による有給休暇の日数を基準とし、通常の労働者の一週間の所定労働日数として命令で定める日数（第一号において「通常の労働者の週所定労働日数」という。）と当該労働者の一週間の所定労働日数又は一週間当たりの平均所定労働日数との比率を考慮して命令で定める日数とする。

一　一週間の所定労働日数が通常の労働者の週所定労働日数に比し相当程度少ないものとして命令で定める日数以下の労働者

二　週以外の期間によつて所定労働日数が定められている労働者については、一年間の所定労働日数が、前号の命令で定める日数に一日を加えた日数を一週間の所定労働日数とする労働者の一年間の所定労働日数その他の事情を考慮して命令で定める日数以下の労働者

（４）使用者は、前三項の規定による有給休暇を労働者の請求する時季に与えなければならない。ただし、請求された時季に有給休暇を与えることが事業の正常な運営を妨げる場合においては、他の時季にこれを与えることができる。

（解説）　事業に重大な支障がある場合を除き、職員はいつでも自由に有給休暇をとることができる。

（５）使用者は、当該事業場に、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者との書面による協定により、第一項から第三項までの規定による有給休暇を与える時季に関する定めをしたときは、これらの規定による有給休暇の日数のうち五日を超える部分については、前項の規定にかかわらず、その定めにより有給休暇を与えることができる。

（解説）　有給休暇を計画的に取得させることができるということ。たとえば採用後６ヶ月を経過して、有給休暇を１０日取得した人に対しては、そのうちの５日は自由にとらせなければならないが、５日を越える分、つまり５日は計画的に「例えば冬休み」とらせることができる。

（６）使用者は、第一項から第三項までの規定による有給休暇の期間については、就業規則その他これに準ずるもので定めるところにより、平均賃金又は所定労働時間労働した場合に支払われる通常の賃金を支払わなければならない。ただし、当該事業場に、労働者の過半数で組織する労働組合がある場合においてはその労働組合、労働者の過半数で組織する労働組合がない場合においては労働者の過半数を代表する者との書面による協定により、その期間について、健康保険法（大正十一年法律第七十号）第三条に定める標準報酬日額に相当する金額を支払う旨を定めたときは、これによらなければならない。

（解説）　有給休暇の期間については通常の賃金を支払わなければならない。だからこそ有給休暇と言う。

（７）労働者が業務上負傷し、又は疾病にかかり療養のために休業した期間及び育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律第二条第一号に規定する育児休業又は同条第二号に規定する介護休業をした期間並びに産前産後の女性が第六十五条の規定によつて休業した期間は、第一項及び第二項の規定の適用については、これを出勤したものとみなす。

（解説）　業務上の理由による休業・育児休業などの期間は出勤したものとして計算する。

（労働基準法第115条）有給休暇の請求権は２年間有効です。与えられた年にとらなかった年次有給休暇は、翌年とることができます。

罰則

第１１９条
次の各号の一「第３９条」に該当する者は、これを六箇月以下の懲役又は三十万円以下の罰金に処する。

（解説）　これからもわかるように、不法に有給休暇の取得をなさなかった場合には刑罰の対象となる。

●　内容証明郵便と書留　2001/01/24

(1)　2001年2月より、内容証明郵便がネットを通じて発送できるようになる。
(2)　2001年3月より、書留郵便に「差出人が指定した人にだけ届ける」システムが追加される。

http://www.yusei.go.jp/pressrelease/japanese/yubin/010222j201.html

　この２つのシステム（内容証明郵便・書留扱い）は密接に関連した郵便サービスである。
内容証明郵便とは、簡単に言うと「郵政省に、発送した書簡の内容を証明してもらう」システムで、時効間近の請求書の発送を始め法的書簡の送付に利用されるシステムである。もちろんこの際、ちゃんと相手に届いたか証明されなければ意味はないので、「書留扱い」にした上「配達通知扱い」の二重の仕組みを組み合わせる。しかし、現状ではこれでは不十分なのである。

注：実際には内容証明郵便による請求書の発送だけでは、時効の中断が成立しないこともあるが、これについては別の機会に述べてみたい。

　たとえば、患者が何らかの理由で病院の主治医の元にたとえば損害賠償請求書を送ったとする。この場合、「内容証明」で「書留」で「配達通知扱い」の書簡を郵送するのだが、通常患者は病院の医師の自宅を知らず、一般的には「○○病院××先生様」と言った宛先で送るであろう。
　この様にして郵便局に差し出された書簡は、郵便配達人によって病院に届けられるのだが、実際に配達先は医師本人ではなくたとえば病院の事務室に届けられ、そこで事務員が受け取った上で受け取りの印鑑を押す。しかし、ここで事務員が机の中に入れて医師に届けるのを忘れると言うことも発生しかねない。

この様な場合、医師に届いたと判断すれば、たとえば「請求書による時効の中断」が有効となり、医師に届いていないと判断すれば「請求書による時効の中断」は無効となる。
この際、もちろん事務員には悪意は無いし（もちろん故意の場合もあるが）、患者は「医師の元に書簡が届いているもの」と思っているし、医師は「この書簡の存在を知らない」、つまり誰の責任とは言えない。

この様な事が生じる可能性がある以上、現時点で「内容証明」「書留」「配達通知」の組み合わせを信用して書簡を送るのは充分と言えない。
　つまり今回のシステムにより、「書留は差出人が指定した人にだけ届ける」事により、その配達が証明されると言うことが一歩確実になったと言うことである。しかしこれにもやや問題があり、たとえば主治医が大学から派遣された医師の場合は書簡の送付時点にはその病院にはすでにいないことも多く、郵政省は医師の住所まで調べて配達するとまではしないであろう。つまり不在となり差出人の元に返送されてくる可能性がある。これを避けるためには、差出人を「主治医と言う個人」と「使用者である病院」の連名にするか、各々に１通ずつ発送する必要がある。
　でも、郵政省も色々考えて対処してくれるのはありがたい。

●　残存過納額明細書　2001/01/24

通常の処理で月々の源泉徴収を行えば年末調整において税金の過不足が大きく生じることは少ない。しかし年の途中で出産などの事由により控除対象扶養家族が増えたり、又同年中に住宅を取得したための特別控除が生じた場合には年末調整において多額の過納額（還付額）が生じることがある。この場合に於いては他の職員の源泉徴収金額を振り替えて還付するのであるが、場合によってはこの金額でも足りないことがおこる。
この場合は次ぎに、翌年の１月分の源泉税から還付する。しかしこれでも還付する金額が足りないときに、すでに源泉税として納付した金額から払い戻しをして貰う。この際提出するものを残存過納額明細書と言う。

●　老人一部負担金　定額・定率の選択　　2001/01/06

昨年の歯科界は「かかりつけ診療料」と「金パラの高騰」に悩まされた１年でした。今年も新春尚早「医療関連法案の改正」により、特に老人医療の一部負担金の徴収法が選択となり、何らかの基準によって個々の医療機関毎に選択しなければならないこととなりました。本件については、当初日本歯科医師会として「全医療機関定額で行こう」という方針を出していましたが、最近では「混乱防止のため定額が望ましい」といったようにトーンダウンしてきたようである。当然の事ながら、これらは「独占禁止法」などのからみもあったものと推察される。
　では、個々の医療機関においてどの様な基準によってどの様な選択をしたらいいのか、代表的な考え方を以下に記載したい。しかし、お断りをしておくが、最終的な選択基準は個々の医療機関によって大きく異なるため、一つの考え方として参考にしていただければ幸いである。

平成１１年６月の医療実態調査によると、老人保健の診療データは以下のように
なっている。
１件あたり日数２．７５日
１件あたり点数１９８６点
１日あたり７２２点　

つまりこのデータから単純に計算すると、
定率だと１９９０円の負担
定額だと８００×２．７５＝２２００円

となるのだが実際にはこのように単純ではない。なぜならば定率に於いては負担金額3000円の上限が、定額に於いては診療日数4日の上限があるためである。そこで当院のサンプルデータを基にもう一度比較検討してみたい。

＃　サンプル（当院の受診者を元に、2000年10月以降のサンプル44件）
１件あたり日数２．６４日
１件あたり点数２４０７点
１日あたり９１３点　
これを上記の単純計算で考えると、
定率では２４１０円の負担
定額だと８００×２．６４＝２１１２円
の負担と言うことになる。しかし前述したように定額・定率とも「日数」「点数」の上限があることよりそれらを加味して計算すると以下のようになる。

(1)　月間負担金額　　　定率１９０３円　　定額１９６４円
(2)　１日あたり負担額　定率　７２２円　　定額　７４５円
(3)　定率の方が負担金額が多かった件数　４４件中１６件
　ただし、定額が定率を上回るケースでは、その金額にさほどの差はないが、定率が定額を上回るケースでは、その金額差は大きい。

これらのことから、受診者の月間の負担金額自体にはさほどの差は無いことがわかる。しかし、同じ負担金額でも定額は「毎回同じ800円が負担額となり」、定率では「そのたび毎に負担金額は大きく変動する」。これらのことが受診者の心理としてどう作用するか？今まで低額（530円）にしろ定額の一部負担金に慣れていた受診者にとっては「定額負担」の方が心理的影響は少ないのでは無いかと推察される。

次ぎに、一部負担金の徴収事務について考えてみたい。
　定額の場合には基本的に事務負担は少ないと思われる。具体的には１日800円（又はそれ未満）の金額を、月間４日を限度として貰うだけのことである。
　定率の場合も基本的には事務負担は少ないと思われる。具体的には診療毎に１割の一部負担金を貰うだけのことである。しかし、月額3000円と言う上限があるため、レセコンを使っていない所では3000円を越えて徴収する等の間違いを防止する方策が必要である。
しかし、定率の場合には別な種類の事務負担が生じてくる。それは、定率で処方箋を発行している医療機関における月間の一部負担金の限度額が3000円ではなく、1500円であると言うことである。
つまり月初めに義歯装着などで一部負担金の受領額が3000円に達した後、処方箋を発行すると1500円との差額の金額を返金しなければならなくなるのである。つまり、定率で処方箋発行の場合には月末まで一部負担金が確定しない場合が生じるのである。これは大きな事務負担であり、レセコンのシステムをもってしても解決不能な重大な事務負担なのである。処方箋を発行している医療機関においては定率の選択の場合には充分に考慮したいものである。

このケースを図示すると以下のようになる。
***********************************************************************
図　定率の場合の会計処理例

＃　院外処方箋発行有りの場合

２月５日　上顎総義歯装着
歯科指　再診料　義歯　人工歯　義歯指　
150+38+2288+27+30+95=2628
合計点数2628点　一部負担金2630円
ただし会計処理上一部負担金入金1500円　預かり金入金1130円となる

２月２０日　アフタにて処方箋の交付
再診料　処方箋料
38+81=119
合計点数119点　一部負担金0円
預かり金1130円を返還
月間一部負担金総額1500円

＃　院外処方箋発行無しの場合

２月５日　上顎総義歯装着
歯科指　再診料　義歯　人工歯　義歯指　
150+38+2288+27+30+95=2628
合計点数2628点　一部負担金2630円
ただし会計処理上一部負担金入金1500円　預かり金入金1130円

月末に預かり金1130円を一部負担金に振り替える
月間一部負担金総額2630円

システム的には上記のようになるのだが、領収書の発行等においては複雑なものとなる。
***********************************************************************

御覧のように複雑なシステムである。

　また、定率で処方箋有りの場合には以下のようなことも生じ得るので注意が必要である。
上記のように、定率の場合には医療機関で1500円、調剤薬局で1500円の一部負担金が発生するのであるが、１つの医療機関から複数回に於いて発行された処方箋を複数の調剤薬局に持ち込んだ場合には、それぞれの薬局において上限1500円の一部負担金が発生する事が有りえるのである。つまり、その場合には医療機関で1500円、薬局Ａで1500円、薬局Ｂで1500円の合計4500円の一部負担金となるのである。

　実際の負担金額や事務負担を考慮に入れて「定額」「定率」の選択をしたほうが良いであろう。なお、この選択は月毎に変更可能であるので、必要があれば変更届を出すことにより変更可能である。

●　著作権について考える　2000/11/10

　最近の情報のデジタル化により、身近に於いても著作権という言葉を日常目にする様になってきた。我々が身近に使用しているInternetやE-mailにおいても、一歩間違えれば著作権を侵害することにもなりえない。今回はこの著作権について考えて見たい。
　そもそも、著作権とは著作物を、著作者・刊行者・等が独占的に複製・翻訳・放送などに利用できる権利である。この著作権を守る法律が無ければ、例えば我々が書いた学校の作文なども勝手に利用され、また勝手に雑誌などに掲載されてします。それではまずいので、現在の日本に於いては、著作権法と言う法律でこれらは保護されている。　参考：http://jca.net-b.co.jp/info/law/welcome.html　
　著作権は知的所有権の一種で、特許権・実用新案権・意匠権・商標権・工業所有権と並び称されるものの一つであり、文芸・学術などの創作的表現に対する権利なのである。

＃　著作権として保護されないもの
次にあげるものは著作物であっても、著作権は存在しないとされています。
1. 憲法そのほかの法令（地方公共団体の条例、規則も含む。）
2. 国や地方公共団体の告示、訓令、通達など。
3. 裁判所の判決、決定、命令など。
4. 1から3の翻訳物や編集物で国又は地方公共団体の作成するもの
これらからすると本来「官報」等には著作権は存在しないはずなのに、大蔵省印刷局のＨＰで公開されている「官報のＨＰ」において、「著作権云々」と記載されているのはおかしいとも言えるのだが。

＃　著作物を自由に使える場合
著作物の使用は著作権法により保護されているが、一定の条件のもとに使用が許される場合がある。
(1)　自分自身等限られた範囲内で用する目的の複製。ただし一部にはこういった目的の使用に於いても著作権料の支払が必要なので注意が必要である。
(2)　法律で定められた図書館に於いて、利用者に提供する場合。
(3)　引用（自分が書いた文章などに於いて、限定された範囲内で他人の著作物からの引用は認められている。その場合でも、引用部分を明示し、著作者名や題名などを記載する必要がある。）
(4)　教科書への記載や、学校教育番組の放送など、また学校における複製など、そして試験問題としての複製など。
(5)　点字による複製。
(6)　非営利で、観客から料金を取らない場合、著作物を上演したり演奏することが可能である。
(7)　時事問題の論説の転載、政治上の演説への利用、時事事件の報道のための利用。
(8)　裁判手続きなどに於いて。
(9)　その他一般に公開されている内容の利用、例えば公園に展示されている美術品の写真撮影など。

＃　著作権のあるものを無断で使用するとどうなるか。
著作権のあるものを許可を得ず使用すれば、著作権の侵害となります。
(1)　民事上の「侵害行為の差止請求」「損害賠償の請求」「不当利得の返還請求」「名誉回復などの措置の請求」
(2)　著作権法違反として３年以下の懲役又は３００万円以下の罰金。

＃　著作権者の持つ権利
著作者の権利には、人格的な利益を保護する「著作者人格権」と財産的な利益を保護する「著作権」の２つがあります。
著作者人格権は著作者本人にかかる権利で、譲渡や相続は不可能ですが、著作権は可能です。

＃　最後に
　こういったことを踏まえて、我々は著作物を利用する必要があります。

●　救急救命士による救急救命処置　2000/10/12

Ｑ　歯科医院で歯科診療時に患者の全身状態に重大な変化を生じ、救急車で病院に搬送中救急救命士が処置する際、救急救命士は救急救命士法により、「医師」の指示の下に救急救命処置を行うことを業とする者とされていますが。
上記のよな場合、当該歯科医師の指示のもとに救急救命士が処置を行うのは合法か？

簡単に言うと、歯科医師は救急救命士に指示を出せるか？
Ａ　この様な場合も医師の指示が必要。
http://aeml.umin.ac.jp/data/jems/kiji/houritu25.html

●　診療契約　2000/10/10

医療行為は準委任契約であるということは皆様も聞いたことがあると思います。
正確に言うと、準委任契約であると言うことを軸に、手術や矯正・補綴と言ったものは請負契約あるという学説も存在する。

それでは契約締結の際の注意とは何か
(1)　契約の締結の際は、相手方が個人（自然人）か法人であるかと言うことに注意を払う必要がある。しかし、一般の消費契約とは異なり診療契約の大部分は個人相手の契約であるのだが、場合によっては第三者契約ということにより法を相手に診療契約が締結される場合もある。

(2)　契約の相手方の資力が十分にあるか注意を払う必要がある。これは、貸し倒れなどの損害を被らないためのものであるが、医療行為は経済的理由による契約の不締結（診療拒否）ができないこともあるので、一般の消費契約とは若干異なる。

(3)　意思表示だけで成立する諾成契約であっても、後日のトラブル（具体的な契約内容の解釈の相違など）を防ぐため、契約書などの作成が望ましい。診療契約においても要所要所（手術の同意書や私費の診療契約など）で書面の必要性が生じる。

それでは医療契約の軸である準委任契約を法に沿って考えてみたい。
ただし、民法においては準委任契約は委任契約に類して解釈されるので以下の条文などは委任契約による。
ちなみに「委任」とは法律行為をなす事を委託すること（民法第６４３条）であり、「準委任契約」は法律行為以外の事務処理を委託すること（民法第６５６条）である。つまり医療行為は「法律行為以外の事務処理」だと言うことである。

委任の効果
１．受認者（医師）の義務
(1)　善良なる管理者の注意義務「善管注意義務と言う」（民法第６４４条）
　これは、医師はその時代の医療水準において最大限の注意義務をもって誠実に診療を行わなければならないと言うことである。
　ここで注意しなければならないのは、この善管義務は時代とともに変化すると言うことであり、その時代の医療水準には常に気を配らなければならない。

(2)　自己で事務処理を担当する義務（民法第１０４条）
　委任契約は当事者間の信頼関係に基づくものであり原則として受任者自らが事診療にあたる必要があると言うことである。ただし、他人を履行補助者として使用するのはかまわないとされている。

(3)　報告義務（民法第６４５条）
　つまり患者は、医師を監視する手段として、適宜、診療状況の事後報告を求めることができ、受任者においては報告を求められたとき、又は事務処理終了後（診療終了後）は遅滞なくその顛末を報告する義務を負うと言うことである。
　しかし、特に医療においては、医療行為自体が高度に専門的であると言うことから、症状、治療内容、治療に伴うリスクなどを事前に十分な説明をすることが求められる。これがＩＣ（インフォームドコンセント）の根拠となる条文とも言える。
　すなわち、患者側においては、医師側から事前の充分な説明を受けて初めて、どのような治療方法をとるか自己決定ができる。その反面、充分な事前の説明によって治療に伴うリスクを知り得た以上、予期されたリスクが発生しても善管注意義務を尽くした医師には責任が発生しないと言うことにもなる。

２．委任者（患者）の義務
(1)　報酬の支払い義務（民法第６４８条）
　同法では原則的に診療終了後に報酬を支払うのが原則とされている。

(2)　報酬の前払いの義務（民法第６４９条）
　前条に関わらず、本条では前払いをしなければならないとされている。
これは矯正や私費による補綴などの際の前受金の授受の根拠となる。

３．委任の終了
　委任は原則的に継続的な契約関係であるが、当事者間の高度な信頼関係が契約継続の基礎となっていることから他の契約とはことなる終了理由が設けられている。

(1)　無理由解除（民法第６５１条１項）
　当事者間の信頼関係が失われた場合契約を継続するのは合理的でないので両者は理由を問わず委任契約を解除できる。
　ただし、相手方の不利益な時期に解除したような場合には損害賠償権が発生する。たとえば手術中の解除などがそれに該当する。もっともやむを得ない理由がある場合には別であるが。ちなみに、この様な解除にあってもすでに遂行された行為に対する報酬請求権は存在する。

(2)　当事者の破産・死亡・禁治産（民法第６５３条）
　当事者が死んでしまっては契約の継続が困難なのは当然である。

●　「保険資格証明書」について　2000/10/04

　皆さん「保険資格証明書」とはなんだか御存知ですか？正確に言うと「被保険者資格証明書」ですが(*^_^*)
　御存知の無い方のために一応説明いたしますと、保険資格証明書には以下の２種類あります。

(1)　国民健康保険の「保険資格証明書」
　これは主に、保険料を滞納ている人に「国民健康保険証」の代わりに交付されるもの。

(2)　主として共済組合の「保険資格証明書」
　これは、主として共済組合の保険証の検印時に、保険証の代用として発行される「保険資格証明書」。

　さてこの様に、全く違った目的のために発行された証明書であるが、医療機関の窓口における取扱いは共通していて、厚生省の通知（昭61.12.27　保険発113）によって定められている。

ちなみにこの通知の内容とは、

１　療養取扱い機関等は被保険者資格証明書の提示があったときは、保険診療に準じた扱いを行うものとすること。（ただし、診療費用は全額被保険者が負担するものであること。）

２　一般的な療養費の場合と同様、患者の求めに応じて、療養取扱機関は、診療の内容、患者から支払を受けた金額を明らかにした書類を交付するものとすること。

　つまり、保険証とは異なりこの「保険資格証明書」持参して受診した場合には、保険医療機関の責務として
(1)　保険診療の取扱いをしなければならない。
(2)　保険診療費相当の全額を窓口で徴収しなければならない。
(3)　診療明細領収書を発行しなければならない。

以上は規則である。
それではこれらの２つの種類の保険資格証明書に対してどのように対応したら良いのであろうか？

(1)　国民健康保険の保険資格証明書に対しては、その目的に鑑みて厚生省通知どおりの対応が必要だ。つまり、医療費全額を医療機関の窓口で徴収すると言うことである。仮に保険給付分（７割）をレセプト請求しても返戻されるのがおちであろう。

(2)　それに対して共済組合等の保険資格証明書に対しては通常の保険証の提示と同様に、一部負担金の授受のみで通常どおり保険診療を行ってもかまわないと思われる。しかし法の本則は国民健康保険の保険資格証明書と同じであり、院長決裁という自己責任において行うという事になる。つまり何らかの理由でトラブルが発生した場合にはそれに対する対抗要件は無いので注意が必要である。

　この様に目的の違った２種類の保険資格証明書が存在することは非常に分かり難く、かつその取り扱いが現場の医療機関の判断と責任において行わなければならないのは迷惑な話ではあるのだが。

●　デジタルデータのファイリング　2000/09/24

我々が日常診療活動をしていると毎日膨大な情報（書類）が舞い込んでくる。
　歯科医師会や行政からの通知を始め、材料器材のパンフレット、そして月刊誌から新聞の果てまでその量は計り知れない。
昔のアナログ時代であれば、新聞や雑誌を切り抜いてスクラップブックに貼り付けると言った方法がとられていた。しかし、この方法は手間がかかる上にスクラップした資料の劣化、保管場所の問題、そして資料の検索の難しさなど数多くの問題があった。
　と言って、それらの資料や本を丸ごと保存するのも難しい。そこで利用されるのが資料のデジタル保存法である。
今回は、私の行っている方法を例として「デジタルデータのファイリング」について述べてみたい。

＃　デジタルデータのファイリング

使用機材
以下の方法を試みる場合の必要機材
(1)　パソコン
(2)　スキャナー
(3)　FUJI XEROX DocuWorks

ファイリングのソフトはDocuWorks以外にも存在するのだが、それらの内容は確認していないのでDocuWorksを前提に記載する。
スキャナー（画像入力装置・image reader）

スキャナーにはCCD（チャージ・カップルド・デバイス）タイプとCIS（コンタクトイメージセンサー）タイプの２種類存在する。
CCDタイプの特徴は
*　厚みのある原稿を読みとり可能である。
*　読みとりのスピードが速い。

CISタイプの特徴は
*　装置が小型にコンパクトに作成できる。

CCDタイプの代表はEpsonのGTシリーズ。CISタイプの代表はCanonのFBシリーズである。

特にこだわりがなければ、CanonのFBシリーズのUSB接続で問題は無い。ちなみに私は、EpsonのGT5000WINSに始まり、CanonのFB620S、CanonのFB636Uと乗り継いできたが、現在使用しているFB636Uで特に不満はない。と言うよりも、透過式原稿読みとり機無しにＸ線フィルムのスキャンも可能であり、歯科医療現場に於いては充分な機能を有しているものと思っている。

ここでスキャナーを使用したことのない人に、スキャナーの基本を説明しておこう。

スキャナーとは簡単に言うとコピー機を思い出してもらえれば良いと思う。
コピー機の原理は
(1)　原稿をCCDカメラで読み取る。
(2)　コピー機内のCPUでそのデータを処理して印刷部に送る。
(3)　送られたデータに基づいて印刷機能が紙に印刷する。

この機能を有するコピー機の廉価版として有名なのは、Canonのファミリーコピアシリーズであり、約30000円程度で購入可能である。

しかしこのコピー機の欠点は、
*　モノクロのため写真の印刷には向かない。
*　紙に印刷すること以外の用途には向かない。

これらの欠点を補うために、スキャナー　＋　パソコン　＋　プリンタと言う組み合わせの使用を行う。
上記のコピー機の(3)の役割を果たすのがプリンタ、(2)の役割を果たすのがパソコン、そして(1)の役割を果たすのがスキャナー、と思ってもらえば良いでしょう。

それでは、コピー機単独で用いるのと比べてスキャナーの利用はどのような利点があるのであろうか？
*　読みとりがカラーのため、カラープリンタとの組み合わせで実質的にカラーコピーが可能である。
*　読みとったデータを、PC内に画像ファイルとしてデジタル保存ができる。
*　読みとったデータを、TXTファイルに変換して利用することができる。
*　スキャナーの機種によっては、Ｘ線フィルムの読みとりが可能である。
*　スキャナとカラーインクジェットプリンタを合わせても、廉価版だとコピー機と同じくらいのコストで購入可能である。

もともとPCとプリンタは歯科医院の業務用備品として存在することを前提に考えると、追加のスキャナーの価格1万円強の投資で済む。
では、本題に戻りスキャナーを利用した資料のデジタルファイリング（保存）について述べてみたい。

スキャナをPCに接続し、付属のCD-ROMからソフトをインストールすると、スキャナの使用環境が整う。

この時点で行えることは、スキャナーで資料を読みとりPC内に保存することである。通常はjpgの画像ファイルとして保存することが多い。
これらのファイルをフォルダ管理で系統的に保存することにより「資料のデジタルファイリング」の初期の目的は達成可能である。

これを前述のDocuWorksを利用することによってどのようなメリットがあるか？
(1)　通常保存ファイルの容量を小さくできる。
(2)　ファイルの上に「付箋をつけたり」「書き込みをしたり」「編集したり」することが可能であり、これらの処理をしても元の画像はそのまま残る。
(3)　ビジュアルな管理により、視覚的に使いやすい。

これらの利点により日常の業務においてスムーズにファイリングが可能である。

では実際にどのようなものをどのようにファイリングするか？
(1)　歯科医師会や行政からの通達など・・・これらは後にOCRにかけることを前提に、モノクロで150dpi（できれば300dpi）でスキャン。
(2)　材料のパンフレット等・・・カラーで、150dpi（72dpiでも支障はない）でスキャン。
(3)　歯界展望などの論文や広告・・・これもOCRが必要であれば、カラーで150dpi（できれば300dpi）でスキャン。

上記では目安となるこまい設定を記載したが、実際にはカラーの150dpiの設定で固定していてもさしたる問題は無い。

しかし、資料をただ保存するだけでは意味が無いので以下に使用例を記載する。
(1)　紙に印刷する。
(2)　DocuWorksファイルのまま配布する。ただしDocuWorksのソフトを持っていない人に対しては、自己解凍ファイルとして配布する。
(3)　画像ファイルに変換して配布、利用する。
(4)　ファイルを検索して見読する。

この中で(4)の用途が一番の中心になるであろう。
たとえば、資料などは取っておいても見ない。しかし、捨てたとたんに「あの資料はどこにいったんだろう？」と気になり、必要になることもある。
また、学術雑誌の記事なども、雑誌自体を取っていても、いざ見ようとすると何処に書いてあったか探すのに苦労するのが実状である。筆者は以上で述べたファイリング法を取り入れてから、書類雑誌はどんどん捨てるようにしている。
皆さんはどの様な利用の仕方をしますか？ためしてみて下さい。
参考データ
http://www.dscyoffice.com/public/jyouhou/docuworks/docuworks01.jpg
http://www.dscyoffice.com/public/jyouhou/docuworks/docuworks02.jpg

●　口腔内写真の保存と利用　2000/09/10

　保険診療における「口腔内カラー写真」がこのほど「デジタル保存可」となったことは、本メルマガ「Vol７」にも記載したとおりです。
　口腔内写真の撮影に於いては今まで２種類の方法がありました。
(1)　昔ながらのフィルムを使用したカメラ（銀塩カメラ）で撮影し、フィルムに焼き付けて保存するやり方。ただし、この方法はプリントまでのタイムラグがあるため、学会の資料作成などに於いては有効ですが、患者の口腔内のプレゼン用としては一世代前のやり方になって来ています。

(2)　次に今はやりのデジカメや口腔内CCDカメラを利用する方法ですが、この方法をとると即時的に患者にプレゼンする事が可能な上、プリントアウトせずメディアの中にデジタル保存することが可能です。

今まではこのデジタル画像についても、一々印刷して残しておくことと言うのが厚生省の見解でしたが、今回ようやくメディアに保存することが認められました。

しかしここで重要なことはデータの保存性です。
個人の趣味の画像が紛失しても、「残念」の一言で済みますが、口腔内画像の紛失はそうはいきません。保存性を高める必要があります。
具体的にはどうバックアップするかと言うことですが、バックアップの考え方は以下の「参考資料」を御参考いただきたい。

＃　口腔内写真をPCにどう保存するか
　口腔内写真をデジタル保存するに於いて、パソコン（ＰＣ）の利用を抜きには語れません。そして、その手順としては「データのＰＣへの取り込み法」と「ＰＣ内でのデータの保存法」に分けられます。
(1)　取り込みの方法
　デジタルカメラからＰＣへデータを取り込む経路として、
*　シリアル・USBと言った有線接続
*　赤外線通信などの無線通信
*　スマートメディアやコンパクトフラッシュ、メモリースティック等のメディアを通じて
　等が考えられ、この中で一番簡単なのはメディアを利用した方法である。
具体的には、デジタルカメラの記録メディアである、例えばコンパクトフラッシュ（CF）をカメラから取り出し、ＰＣの読みとり機にかけて読み込むものである。以前はデジカメ固有の独自のフォーマットの画像形式のことが多く、デジカメ付属の専用ソフトでないと読み込めない時代もありましたが、現在に於いては各社とも画像のフォーマットはjpg又はjpg準拠となっていることがほとんどで、ＰＣ付属のアクセサリィソフトの利用で管理が可能である。
(2)　保存の方法
　デジタル画像をＰＣ内に保存する場合の一つの目安を記載する。
　35万画素のデジカメで、640×480のサイズのフルカラー写真を撮ったときのファイルの容量の目安は50KBである。現在市販されているデジカメのほとんどはメガピクセルで大きな画像の表示が可能であるが、実際には上記の様な画像のスペックを目安にして支障はない。
　それを前提に計算すると、１日に発生する画像容量は
　50KB（１枚）×5枚×5人＝1.25MB
　１年間250日では
　1.25MB×250日＝312.5MB
10年でせいぜい3GBであり、現在のPCのHDのスペックからすると充分保存できる。そして、１年分の画像は楽にCDR/RWにバックアップ可能な容量である。仮にメガピクセルのデジカメの利用を前提にしても、この数倍の容量を念頭におけば良いのである。つまり、現在のＰＣのスペックからして、特別な保存用のメディアを用意しなくてもＰＣ単独でのファイルの保存と管理が可能なのである。
　この様に一時的な保存方法としてはＰＣのＨＤ内への保存でかまわない。問題はそれを系統的に保存し、検索し、見読し、そして必要に応じて印刷できるかと言うことである。
まず保存と検索に於いてはフォルダを階層的に作成して、その中に画像データを保存する方法が一番有効的であろう。
　その一例を以下に記載する。

Step1：PCのデータスペースに「Photo」と言うフォルダを作る。
Step2：Photoのフォルダ中に「0000」「1000」「2000」・・・・と言うフォルダを作る。
Step3：このフォルダ中に患者番号に対応したフォルダを作る。
　　　　例えば、4795番の患者であれば、「4000」の中に「4795」と言うフォルダを作る。この場合「患者番号」だけでは判別がしにくい場合には、患者番号の後ろに名前をつけて、例えば「4795鈴木一郎」と言うフォルダ名でも良いでしょう。
Step4：その患者フォルダの中に撮影した日付のフォルダを作る。例えば平成12年10月16日であれば、「001016」と言うフォルダです。そして、その中にその日撮影した画像を保存すれば良いでしょう。

(3)　見読の方法
　現在のデジカメの画像フォーマットのほとんどがjpg準拠であることは、上記に述べたとおりである。つまり、jpgであればWindowsのエクスプローラで検索管理し、IEで見読することが可能である。しかし、これらのデジタルデータは必要に応じて速やかに書面に印刷できるようにしておかなければならない。これは、厚生省のガイドラインとして提示されており、具体的には「保険指導」や「医療過誤裁判」等の際に、書面による提示が求められる可能性がある。つまり、よりいっそう検索しやすく、そして速やかに印刷できるようにしておく必要があるのである。
(4)　印刷の方法
　上記でも述べたように、効率よく管理検索し、速やかに印刷するためにはやはり専用のアプリケーションを利用することを考えなければならない。もちろん歯科専用のソフトもあるのだが、それらは高機能である反面価格が高いと言ったマイナス面も多い。
　印刷する必要のあるケースは希であるであろうことを考えると、私は市販の使い勝手の良いソフトか、又はシェアウェアかフリーのソフトで充分であると考える。
　この様なことを前提に考えると、様々なソフトが存在するのだが一例として私の使用しているものをあげる。
ソフト名：ｊｐeｇカタログビューワ（jpegCV）　シェアウェア500円　http://member.nifty.ne.jp/h_c_yoda/
　これは、画像フォルダをエクスプローラー式に管理し、選択した画像を「１枚印刷」「カタログ印刷」する機能を有するものである。通常ではA4の用紙に、横２列・縦３列の印刷を行っている。また、印刷された用紙にはその設定に応じて、「ファイル名」「ファイルのサイズ」「フォルダ名」「更新日時」「コメント」等を印刷可能である。参考画像(1)・参考画像(2)

＃　参考資料（デジタル保存のガイドラインの抜粋）

診療録等の電子媒体による保存について（保発　第８２号平成 11年４月 22日）
（１）保存義務のある情報の真正性が確保されていること。
　　○　故意または過失による虚偽入力、書換え、消去及び混同を防止すること。
　　○　作成の責任の所在を明確にすること。
（２）保存義務のある情報の見読性が確保されていること。
　　○　情報の内容を必要に応じて肉眼で見読可能な状態に容易にできること。
　　○　情報の内容を必要に応じて直ちに書面に表示できること。
（３）保存義務のある情報の保存性が確保されていること。
　　○　法令に定める保存期間内、復元可能な状態で保存すること。

　これらは本来診療録の電磁保存を前提に出されたものではあるが、今回の口腔内写真の電磁保存を認める厚生省見解においても同じ診療データとして適応されるものと考えなければならない。
　まず第一に(1)の真正性についてであるが、通常デジタルデータとしてのファイルには作成日（更新日）が記録され、ＰＣのエクスプローラーで見るとそのデータの作成日（更新日）は一目瞭然である。もっとも、これさえも故意に行えば日付を変えることなのは簡単であるが、問題は意図せず日付が変わってしまうことがあるので注意が必要であると言うことである。
　その代表的な場合は以下のような時におこる。
*　時に画像を呼び出して画像ソフトで処理する場合がある。この場合、別名で保存すれば問題は無いのだが、上書きして保存してしまうと作成日が消えて更新日に置き換えられてしまう。これを防ぐためには、画像を処理しないことが一番であるが、処理する必要を認めて処理を行う人は、ファイルを「読みとり専用」に設定しておけば良い。しかし、毎日数多く撮影する人がファイル１つづつ設定するのは面倒と言えば面倒である。

　次に(2)の見読性についてであるが、
デジタル写真であっても、カラープリンタを使用してプリントアウトして見ることは可能であるが、これではデジタルの意味を成さず一般にはモニターで見ることができれば問題は無いのだが、データの系統的な保管法を取らなければ迅速な見読が不可能であるので注意が必要である。
　この効率的な保存管理法は、上記の「(2)保存の方法」を参考にしていただきたい。
　最後に(3)の保存性についてであるが、これこそが最重要課題である。趣味の画像と業務用の画像との取扱い上の違いはここにあらわれる。
これらを前提に、当院で行っているデジタルデータの安全な保存法について述べてみたい。

　まず、デジタルデータを業務用の用途として使用する場合には、ただ単に保存すると言う目的と、ハードやソフトのトラブルにもかかわらずそれらのデータをタイムログ無く利用すると言う目的から考えなければならない。
そのために当院で行っている方法が、「1PC、2HD、2OS」と言う考え方である。
PCにおいて一番故障する可能性があるのは稼動部であるHDである。HDが故障すればもちろんPCは起動しないばかりか、保存されたデータの保存性も確保できない。これらの故障を想定し、１つのPCに２つのHDを入れて、それらのHDに２つのOS（例えばWindows98＋Windows2000）をインストールする。そして、メインのHDの日々保存されたデータは随時サブのHDにバックアップする。
こうしておけば、もしメインのHDが故障してもサブのHDからOSを起動し、バックアップされたデータを利用して業務を遂行することができる。これが、データをタイムログ無く利用する方法の一つである。
　しかしこの方法においてもデータの保存性は万全とは言えない。雷によってPC自体が故障したりデータが消える事もあり、またその他のトラブルも念頭に置かなければならない。そのような時のために、HDのデータを外部記憶装置にバックアップする必要がある。外部記憶装置として現在においてはCD-RWが一番簡便で有用であろう。そして、そのCD-RWのメディアは医院以外と所、例えば自宅や銀行の貸金庫に保存しておけば良い。