医療事故の資料集

 

最終更新日 2017/09/13

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医療紛争に関するデータ集 歯科医師への意識調査  

★ 130830: 医療事故情報収集等事業 平成24 年年報
# 公益財団法人日本医療機能評価機構 発表
 
# ひぇぃ〜568ページもあるよ。おもなとこだけね。興味のある人は本文を。http://jcqhc.or.jp/
# 平成24年に報告された医療事故の件数: 全国926医療機関、2882件(任意参加も含む)。
# ヒヤリ・ハット事例: 559医療機関、69万109件。
# 平成24年に報告された再発・類似事例の内容と報告件数(歯科関係)
・ 歯科診療の際に部位間違いに関連した事例: 2件
 
★ 事例
【内容】
近医より、上顎正中埋伏過剰歯の精査目的で当院紹介され手術を決定した。患児の負担を考慮し全身麻酔下での抜歯を計画し、術前検査を施行した。その後、全身麻酔下にて、抜歯術直前のエックス線等の資料を医師3名(1名は研修医)で確認した上で、上顎正中埋伏過剰歯(2本)の抜歯術を施行した。10日後、術後の経過観察および抜糸目的で当科受診時に、状況確認のためオクルーザルエックス線を撮影し、埋伏していた健常歯である上顎右側切歯を誤抜歯したことがわかった。
【背景・要因】
・ 抜歯が必要な過剰歯だけではなく、永久歯も全て完全埋伏状態で位置関係が非常に複雑であり、通常のエックス線画像では位置関係を確認しづらかった。
・ 上顎骨内に上顎前歯および過剰歯が緊密に近接しており、永久歯を過剰歯と思い込み誤抜歯した。
・ 現在、全身麻酔下の手術では、手術室に歯科用のエックス線装置がないため、簡単に確認する手段がない。頭部単純エックス線撮影では、障害陰影となるものが多く映るため、そのような手法では詳細を術中に把握することは難しい。

※ 事例が発生した医療機関のエックス線写真およびCT画像の一部を次に示す。画像からは乳歯と埋伏している歯の区別は容易であるが、埋伏歯のうち、健常歯と過剰歯の正確な前後の位置を把握することは難しい。そこで、当該医療機関はCT画像も活用して確認している。しかし、乳歯の萌出状態と埋伏している健常永久歯および過剰歯の位置関係がわかりにくいうえに、過剰歯の生え方が複雑であり、健常永久歯との区別が困難であった可能性がある。
 
★ 抜歯部位の取り違え事例
 
■ 歯周病による義歯作成に対し抜歯目的治療。初診時は、パントモ撮影を行い翌週に抜歯予約をした。患者は、バイアスピリンを内服しているが中止指示はなく、抜歯前にメイアクト3錠 分3で3日間の内服指示があった。複数歯の場合は、1歯ずつ処置を行う場合もあるが、歯科医師は上下とも同日に抜歯可能と判断した。抜歯直前にカルテとエックス線写真で抜歯部位を確認した。右下6番を抜歯後、右上7番の処置を行った。その際、右上6番にも歯周病があり、局所所見から6番を7番と思い込み抜歯した。医師は患者に内服中の薬効から出血しやすいことを伝えたが、抜歯後の止血状態の確認が不十分であった。当日夜間、患者は透析通院時に出血が治まらないため、担当医師に相談し応急縫合処置を受けた。翌日、紹介元歯科医を受診し、誤抜歯を指摘され病院に連絡があった。(AN024082)
 
■ 患者は、埋伏智歯(右上と左下の2本)の抜歯目的で当科を受診した。CT検査の結果、右上7番(第二大臼歯)及び右上8番(埋伏智歯)、左下8番(埋伏智歯)が埋没し、右上7番は萌出不全歯であることを確認した。その上で、歯科医師は左下8番(埋伏智歯)を抜歯し、約2ヶ月後に右上8番(埋伏智歯)を抜歯した。翌年、矯正歯科医院から誤抜歯の旨の連絡に基づき、当科受診で右上8番(埋伏智歯)を抜歯すべきところ、誤って右上7番(第二大臼歯,萌出不全歯)を抜歯していた。(AN024083)
 
■ 歯科医師は右上7番部分の歯肉の歯牙破折片を除去する予定であったが、エックス線画像上で右上6番に骨吸収を認めたことで勘違いし、右上6番を抜歯してしまった。歯科医師は抜歯後に破折片に気づき、患者に説明した上で右上6番の再植を行い、右上7番部歯肉の歯牙破折片を除去した。(AN024084)(医療安全情報No.79に掲載済み)
 
■ 近医より、上顎正中埋伏過剰歯の精査目的で当院紹介され、患児の負担を考慮し全身麻酔下にて行うことになった。、抜歯術直前のエックス線撮影等の資料を歯科医師3名(1名は研修医)で確認した上で、上顎正中埋伏過剰歯(2本)の抜歯術を施行した。10日後、術後の経過観察および抜糸目的で当科受診時に状況確認のためオクルーザルエックス線を撮影し、埋伏していた健常歯である上顎左側側切歯を誤抜歯したことが発覚した。上顎正中埋伏過剰歯(2本)抜歯時に抜歯してはいけない上顎左側側切歯を誤抜歯してしまったこと、18歳になった時点でインプラントを埋入することを両親に説明した。(AN024085)
 
■ 歯科医師は残根状態の歯牙を抜去する際、抜歯対象歯(依頼された歯牙)には仮封がしてあり、抜歯非対象歯(今回誤抜歯してしまった歯牙)には仮封がされていなかった。そのため、仮封がされていない歯牙を抜歯対象だと誤認してしまい、紹介元歯科医院に依頼された歯牙とは違う歯牙を抜去してしまった。
当科での診察は終了していたが、紹介元歯科医院からの指摘により誤抜歯が発覚した。(AN024086)
 
■ 歯科研修医が左下第3大臼歯の埋伏智歯の抜歯を施行した際、第3大臼歯は埋伏、第2大臼歯は半埋伏していたため、研修医は半埋伏歯を第3大臼歯と思い込んだ。1週間後に経過順調で抜糸し、終診とした。約1か月後、院外矯正歯科医院から、左第2大臼歯が消失し、誤抜歯があった可能性を指摘された。研修医は上級医に報告後、歯科医院でエックス線を確認し、誤抜歯を認識した。(AN024087)
 
■ 患者は上顎正中過剰埋伏歯の存在を指摘されており、術前に撮影されていたパノラマエックス線写真およびCTでは、上顎左側中切歯の近心口蓋側低位に過剰歯の埋伏が認められた。画像所見上、歯冠及び歯根の形成が明瞭に認められた。歯科医師は外来にて局所麻酔下に抜歯術を施行した。上顎右側中切歯遠心から上顎左側乳犬歯遠心にかけて、口蓋側に歯頸縁切開を加え、粘膜骨膜弁を作成し、抜歯を行った。その際、上顎左側中切歯口蓋側に埋伏歯牙を認めた。
同歯牙は歯質の一部を骨膜下に認め、残りの歯質は骨内に埋伏した状態であったため、歯質周囲の骨を削合し抜去した。抜歯窩に、その他の歯牙の露出は認められなかった。翌日に創部の洗浄を行った際、治癒経過は良好であった。6日後に抜糸を施行し、創部の治癒経過良好にて終診とした。元々の歯列不正に対して、他歯科医院を受診し、パノラマエックス線撮影が行われたところ、過剰埋伏歯の存在と上顎左側側切歯の欠損が指摘された。その後、当センターを再受診し、パノラマエックス線撮影及びCT撮影が行ったところ、過剰埋伏歯の残存と上顎左側側切歯の欠落が認められたため、誤抜歯されたことが判明した。(AN024088)
 
■ 患者は右側顎関節の軽度疼痛及び違和感を主訴に初診で受診した。エックス線撮影後、担当歯科医師が患者の口腔内診査を行ったところ、右側上顎智歯相当歯肉部に圧痛を認め、パノラマエックス線写真により右側上顎埋伏智歯埋が確認できた事から右側上顎智歯周囲炎と診断した。撮影を担当した診療放射線技師は、パノラマエックス線撮影の際にマーカーに「L」標記を使用したが、現像後の写真に患者氏名ラベルを貼付する時点で、「R」標記で撮影したと思い込み、パノラマエックス線写真のみ「R」標記を使用した時と同じ写真の状態(表裏逆、「L」及び写真ナンバーも逆標記)で患者氏名ラベルを貼付し診療科へ届けてしまった。通常、放射線科歯科医師による現像後のエックス線写真の読影を行うが、当日はスタッフも少なく診療科内も混雑していたため行われず、誤りを発見出来なかった。 担当歯科医師は、撮影されたパノラマエックス線写真により右側上顎智歯埋伏歯が確認できた事から右側上顎智歯周囲炎と診断し、埋伏歯抜歯手術が予定された。この時点で担当歯科医師はパノラマエックス線写真が表裏逆の状態でラベルが貼付されている事に気が付かなかった。 手術当日、患者の右側上顎部歯肉に局麻施行後、フラップ形成しマイセルマレットにて骨削除を行ったが埋伏智歯の存在が認められなかったので、複数の歯科医師で再度確認したところ、パノラマエックス線写真が表裏逆になっておりその状態で患者氏名ラベルが貼付してある事に気が付いた。 右側上顎埋伏智歯は正しくは左側上顎埋伏智歯であり、結果的に左右部位を取り違えて手術を行ってしまった。(AN024089)
 
■ 歯科医師は歯列矯正のための左側上顎第1小臼歯の抜歯の操作をしたが、容易に抜けなかったため、一時中断した。患者が休憩している間に、歯科医は他の患者を診るためユニットを離れ、再度戻って抜歯を行った。抜歯直後に、患者から第2小臼歯ではないかと指摘され、左側上顎第1小臼歯を抜歯するべきところを、第2小臼歯を抜歯したことに気付いた。第1小臼歯は、知覚過敏を起した。(AN024090)

★ 090615: 医療事故収集等事業16回報告書の公表について
厚生労働省医政局総務課長 平成21年3月24日 医政総発第0324001号(財・日本医療機能評価機構の報告書より)
# 歯科医療用具(機器)による事故例: 無し
# 共有すべき医療事故情報(歯科関係・他関連)
(1) 歯科診療の際の部位間違いの事例が報告された。
(第15回報告書170頁)
患者は全身麻酔下に上顎正中過剰埋状歯2 歯を抜去予定であったが、未萠出の左上顎側切歯をそのうちの1歯と誤認し、抜歯した。術後のX線で過剰埋状歯の残存により左上顎側切歯の誤抜歯に気付いた。
(2) 電気メス・対極板による熱傷の事例が報告された。
(第14回報告書127頁)
手術はCO2レーザーと電気メスを併用していた。CO2レーザーから電気メスに変更して使用する際誤ってレーザーのペダルを踏んでしまい、緑布に引火した。患者は左大腿後面に約10cm × 30cm の熱傷を負った。
(3) その他
@ 併用禁忌の薬剤に関連した事例が報告された。
A 注射器に準備された薬剤の取り違えの事例が報告された。
B 希釈して使用する薬剤の量を間違えた事例が報告された。
C 鼻腔に留置した軟膏付コメガーゼの残存に関連した事例が報告された。
D 放射線療法の左右間違いの事例が報告された。
E 電気メスと引火性の薬剤を併用した事例が報告された。
F セントラルモニターの受信設定忘れの事例が報告された。
G 名称の類似による薬剤間違いが報告された。
H 薬剤の注入経路を誤って投与した事例が報告された。
I 輸血の患者間違いが報告された。
J 手術の際、ガーゼカウントしたにも関わらず、体内に残存した事例が報告された。
K 眼科手術の際の眼内レンズの間違いに関連した事例が報告された。
L 人工呼吸器の回路の接続外れや緩みに関連した事例が報告された。
M 人工呼吸器の回路の誤接続に関連した事例が報告された。
N MRI(磁気共鳴画像)検査での事例が報告された。
O 療養上の世話における熱傷の事例が報告された。
P 口頭での情報伝達の間違いが生じた事例が報告された。
Q ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例が報告された。

★ 090918: 電気メスの電流で引火に注意
日本医療機能評価機構のまとめた医療安全情報[No.34]によると、2006年1月〜7月の間に「電気メスの電流が使用している薬剤に引火して患者が火傷を負う医療事故」が4件確認されているとのことである。電気メスで引火した薬剤は、「エトオキシエチルメタアクリル樹脂配合剤」や「グルコン酸クロルヘキシジン」などのようだ。
# 事例1: 医師が手術創に「エトオキシエチルメタアクリル樹脂配合剤」をスプレーして皮膚切開に電気メスを使用したら、皮膚の「エトオキシエチルメタアクリル樹脂配合剤」に引火し患者が火傷した。 > 医師は「エトオキシエチルメタアクリル樹脂配合剤」に引火性が有ることを忘れていた。
# 事例2: 医師が「グルコン酸クロルヘキシジン・エタノール含有」で術野を消毒したが、その際消毒液がシーツに浸透した。その後、電気メスを使用したらシーツに引火して患者の右頬部にU度とV度の火傷を負った。 > 医師は消毒薬が蒸発して乾燥していることを確認せずに電気メスを使用した。
歯科でもおこりえるケースですので充分な注意が必要です。ちなみに歯科における火傷の事件で訴訟になった例としては、咬合採得の際に使用した即重レジンの硬化熱による熱傷事件「即時重合レジンによる火傷に関する損害賠償(岡山地裁平成15年1月14日)」があります。

医療紛争に関するデータ集

★ 医療訴訟件数(2009年)
・ 新規提訴医療訴訟件数は733件(前年比-144)。2004年の1,110件をピークに減少傾向。
・ 既済件数は952件(前年比-34)。2006年の1,139件をピークに減少傾向。
・ 平均審理期間は25.2カ月(前年比+1.2カ月)。2000年の35.6カ月をピークに減少しているが2007年の23.6カ月が底。
・ 既済の割合: 和解(49.7%)、判決(38.4%)、取り下げ(4.0%)、請求の放棄(0.2%)
・ 判決の容認率(一部容認もも含む): 25.3%
・ 既済の診療科別: 内科(229)、外科(165)、整形外科(105)、産婦人科(84)、精神科(33)、眼科(23)、小児科(22)、泌尿器科(22)、耳鼻咽喉科(19)、形成外科(19)、皮膚科(10)、麻酔科(4)、その他(116)。歯科は71。 
● 最高裁統計: 2004年の全国の医療過誤訴訟は1,110件。
● 最高裁統計: 2006年の診療科目別件数で、内科:256、外科:188、産婦人科:161〜歯科:74件。
● 裁判所(第一審)に提起される事件数 ⇒ 年間12万件程度 その中で医事関係のは約400件(90年)
● 労働災害の提起件数と実件数の関係に使用するハインリッヒ係数によると、裁判に至らない深刻な医療紛争件数は、約30倍の12000件程度と推定される。又通常の医療紛争は300倍の約12万件と推定される。
 これを約26万人の医師・歯科医師数で割ると、1名あたり0.5件となる。これに対して、アメリカでは約15件/年。
 これが医療紛争を経験する可能性のデータである。
● 医療紛争の処理方法 ⇒ 判決・和解(裁判)、和解(示談)
● 医療紛争の発生比率 ⇒ 外科系30%、内科系30%、産婦人科系30%、その他10%
● 医療紛争の分類 ⇒ 診断20%、治療35%、手術20%、投薬4%、注射・輸血9%、麻酔5%、その他
● 原告勝訴率 ⇒ 30%程度
● 医療事故の原因 ⇒ 最近の傾向として、医療従事者の単純ミス型から、不可抗力又は医療技術限界型にシフトしその結果原告勝訴率は低下傾向にある。そのため原告の争点は、医師の技術過誤違反から、最近では説明義務違反にシフトしている。

●  1999.11.1  98年の新規訴訟件数は629件に 最高裁が医療過誤裁判について集計
 日経ヘルスケア・ダイアリーから。最高裁判所が10月6日にまとめた医療過誤訴訟に関するデータによると、98年に新規に受け付けた訴訟は629件(対前年比5.7%増)と、過去10年間で最も多かった。
 結審もしくは和解が成立した訴訟も476件(同7.9%増)と増えているが、新規受け付け件数自体が増加しているため、訴訟継続中のものも前年より153件増えて2700件に達した。新たに受け付けた訴訟を診療科目別にみると、最も多いのは内科と外科(142件)で、産婦人科(90件)、整形・形成外科(77件)、歯科(50件)と続く。なお、平均審理期間は33.5カ月(対前年比1.6カ月減)で、毎年短縮する傾向にある。

歯科医師への意識調査

● 1989〜90年にかけて医事法民事法研究会が近畿・中部地方に関して行った歯科医師の意識調査より
● 調査対象 歯科医師 732名(内女性15名)
● 年齢構成比 20歳代18%、30歳代35%、40歳代30%、50歳代17%
● 区分(1) 開業医68%、勤務医32%
● 区分(2) 一般歯科78%、小児歯科0.8%、矯正0.6%、口腔外科14%、その他6.6%
● 区分(3) 臨床歴 8年未満37%、8年以上63%

(1) 問診について
問診無し2.5%、問診用紙64%、カルテ記載30%、その他3.5%
 問診しない割合は50歳代で多い。問診で聞いている内容として多いものは、「アレルギー・心疾患・血圧・糖尿病・妊娠など」、それに対して「家族歴や結核」の問診率は20%程度と低い。

(2) 初診時のスクリーニングとして行っているもの
やらない54%、血圧測定19%、皮内テスト2%、血圧測定と皮内テスト16%、その他9%
 開業医ではやる比率が少なく、勤務医に多い。

(3) 初診時の平均問診時間
1分以内13%、2・3分43%、4・5分24%、5分以上20%
 開業医は2・3分、勤務医は5分以上が多い。

(4) 問診に対する期待度
十分6%、現状では無理16%、患者の協力次第35%、不十分41%、その他2%
 開業医が時間をかけてじっくり問診するのは現状では無理だという傾向。

(5) 患者に対する説明義務はどの程度行っているか
医師が必要と認めた程度17%、患者が判断するに必要な十分な情報64%、患者が納得するまで15%、その他4%
 医師の裁量権を強調して説明の程度を考える傾向は高年代の医師にに多い。

(6) 医師賠償保険への加入
加入69%、加入の意志有り21%、意志無し10%
 加入していない割合は20歳代に多く、加入の意志はないと言う割合は50歳代に多い。
 勤務医は病院で加入していてるので加入していないと言う傾向。


(7) 診断書の持つ社会的・法的重要性について
明確な効果を持つ44%、種類・内容次第46%、重要でない7%、その他3%

(8) 診断書の記載内容が、故意では無いが結果的に誤りであった場合、診断書を書いた医師の法的・社会的責任
常に責任に問われる28%、重大な過失の時32%、責任を問われない6%、その他34%
 診断書に誤りがあれば誤診の責任を問われる事があるのは言うまでもない。

(9) 歯科医師法・医療法を読んだことがあるか
ある44%、無い43%、関心無い11%、その他2%
 読んだことの無い人は若い年代に多い。

(10) 医事法制の講義を受けたことがあるか
ある45%、無い53%、その他2%
 若い年代にあるという回答が多い。

(11) 医事紛争を経験したことがあるか
無し67%
患者とのトラブルはあったが、自然消滅19%
示談解決8%
調停委員会委託2.5%
裁判所調停0%
訴訟0.6%
その他2.9%
 経験者は開業医と勤務医ではやや開業医が多い。

(12) 医事紛争が増えている現状をどう思うか
困った風潮だと思う31%
やむを得ないと思う21%
謙虚に受け止めるべきと思う45%
その他3%
 開業医は困ったものだと思い、勤務医は謙虚に受け止める傾向にある。
 又高年齢者は困ったものだと思い、若年者は謙虚に受け止める傾向にある。


(13) 医療裁判は医療の改善に役立つか
マイナスにしかならない8%
裁判の内容にもよるので一概には言えない61%
改善に役立つ面があると思う23%
医療紛争を訴訟で争うことに矛盾を感じる5%
その他3%

(14) 患者が自分のカルテを閲覧しコピーしたいと要求したらどうするか
求めに応じる5%
理由次第48%
応じない44%
その他3%

(15) 説明義務が強調されているにも拘わらず、保険診療上、精神的な面が評価されていませんがどう考えるか
点数化すべき61%
仕方ない32%
不必要2%
その他5%

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