歯科医療事故例

 

最終更新日 2015/08/11

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インプラント事故

訴訟及び判例などはこちら ・ 詳細はローカルデータベースです

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■ 130906: 香川県内の病院において、「顎変形症の手術を受けた」後に意識不明で寝たきりになった20才代男性に対して、病院側は術後管理に過失があったことを認め、約2億円の損害賠償を支払う意向。術後2日目に「気道がふさがり心肺停止」状態となり、院内の連絡ミスで麻酔医の到着が遅れ低酸素性脳症となった。
・ なお、同病院では2007年にも同様の手術で容体が急変して障害が残った40才代女性とも和解交渉中。

■ 120625: 日本歯科医学会の調査によると、インプラント治療を行う歯科医の内の60.8%が治療上のトラブルの経験有り。トラブル事例中、「人工歯の破損:67.5%」「インプラント周辺の炎症:55.4%」。又約25%の歯科医が「神経麻痺」や「異常出血」などの重いトラブルを経験。

■ 120604: 神戸市立医療センター中央市民病院の歯科で埋伏した上顎8番の抜歯と間違えて半埋伏の上顎7番を誤って抜歯。矯正のための抜歯。

■ 120601: 日本顎顔面インプラント学会の調査によると、学会認定の研修施設79カ所へのアンケート(回答74施設)の結果、2009〜2012年の3年間でインプラント後に顎や唇の痺れなどの障害が生じた例は421件。内神経麻痺は158件、上顎洞などへの穿孔例も63件。
【詳細】 
・ トラブルの件数:421件(2009年:158、2010年:127、2011年:136件)
・ トラブルの内容:
(1) 神経損傷:158 件(37.5%)
内訳: 下歯槽神経損傷:117 件、オトガイ神経損傷:36 件、眼窩下神経損傷:3 件、舌神経損傷:2 件
(2) 上顎洞内インプラント迷入:63 件(15.0%)
(3) 上顎洞炎:61 件(14.5%)

■ 120410: 岡山大学病院によると、約13年前に口腔外科で手術した当時20才代の女性患者にガーゼを残すミスがあったと発表。

■ 120119: 医療事故情報収集等事業第27回報告書
・ 本報告書分析対象期間(平成23年7月〜9月)
・ 歯科関係: 抜歯部位の取り違えが4件
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/index.html

■ 111020: 医療事故情報収集等事業第26回報告書
・ 本報告書分析対象期間(平成23年4月〜6月)
・ 歯科関係: 抜歯部位の取り違えが5件

■ 110708: 歯科医療上のヒヤリハット集
 医療事故情報収集等事業 平成23年6月23日 第25回報告書 (平成23年1月〜3月)
・ 歯科医師からの報告事例:10件(経験年数による、0年4件、1年2件、2年1件、7年1件、14年2件)
・ 全件とも歯科口腔外科
・ 歯科診療の際の部位間違いに関連した事例: 1例(その他は不明)
・ 歯科衛生士からの報告事例:0件
# http://www.med-safe.jp/

■ 2010/06/13: 幼児の死亡事故
13日の日曜日に、埼玉県内の歯科医院で幼児の歯科治療中の死亡事故があった。これは、自宅で転倒して前歯に外傷を負った2才児の止血治療中、咬ませていた脱脂綿が喉につまり窒息したものと思われている。

★ 100618: 歯科治療中の死亡事故の続報
13日(日)に埼玉県内の歯科医院でおきた2才の女児の死亡事故。当初、報道では「止血で使用した脱脂綿が口の中に落ちて、、、」という内容が多かったようです。当初は、仲間内でも「止血に脱脂綿を使う?」などの疑問も出ていましたが、どうも状況は少し異なるようです。
# 脱臼した右上Aの整復のため浸麻をし、上唇を圧排し、『防湿のためにロールワッテ2個を入れた』。 → つまり「脱脂綿」は正確には「ロールワッテ」で、使用目的は「止血」では無く、「防湿」のためのようです。
# なお、救急車で搬送された病院では気管内に入ったロールワッテの除去が出来ず、転院先の病院で死亡が確認された。
# 今回の件では、術前、術中の注意と、トラブル発生後の対処が注目されるところですが、少なくとも私が把握している状況によると、「ロールワッテが口腔内に落ちた → すぐにバキュームで吸飲しようとしたがすでに見えなくなっていた → 患者が息苦しそうにしたので気管内に入ったと判断して逆さにしたりなどの対処をした」。その間、事故発生から1〜2分後には119番通報をし、同時に救急車が到着するまで、たまたま患者として居合わせた看護師と一緒に心臓マッサージを行ったそうだ。
※ もし、うちの医院で同じような事故が発生した場合、これらの処置を速やかに行えたか、自身は無い。

■ 100519: 歯科治療時の死亡事故
伝聞情報なので確認はとれていませんが、聞くところによると某都道府県では今年の1〜3月までの3カ月間で、すでに歯科医療関連の死亡事故が数件起きているそうです。1都道府県でこの数ですから、全国で年間でという計算では結構な数字にのぼるのかもしれません。過去の某県の医療事故の詳細を聞いても、「問診の不備」というのが問題になったようです。患者の皆さんも、歯科医院に受診した際に「問診票の記入」や「詳細の問診」を受けることがあると思いますが、面倒がらずに適切に記載して頂きたいと思います。なんたって、御自分の安全のためですから。ちなみに、某都道府県で起きた医療事故の概要は、
(1) インプラントにまつわる異常出血
(2) 鎮痛剤服用に伴う喘息の誘発
(3) 詳細は不明だが、どうも病院歯科のようだ
特に、(2)については問診票に「喘息」の既往が書かれていなかったという話しもあります。患者の皆様方に再度のお願いですが、問診票には適切な記載をお願い致します。

■ 2006/01/00 苫小牧市立病院で抜歯治療の際の麻酔注射で神経を損傷する医療事故 倉庫

■ 2005/01/19 2004年7月慶応大学病院で舌がんの手術を受けた男性が手術後に呼吸困難に陥り二週間後に死亡。執刀医の経験不足が疑われ、救急蘇生処置も居合わせた他科の医師が行ったとのこと。 詳細

■ 2004/10/13 虫歯治療中の2歳男児死亡 大阪歯科大附属病院 詳細

■ 2004/07/26 山口県内で抗生剤の投与の副作用による意識障害で交通事故をおこすという事故がおこり、平成17年1月18日に提訴 詳細

■ 2004/07/13 滋賀県内の小学校の歯磨き指導で、歯垢染色剤と間違えてプール用錠剤を使用 詳細

■ 2004/06/22 愛媛県東予市で、歯垢染色剤と間違えてプール用試薬を使用 詳細

■ 2003/12/11 北大病院で顎の矯正手術後意識不明になる医療事故

■ 2003/00/00 横浜市立大学の歯科口腔外科で、03年に、矯正のため埋伏歯を抜く予定で、誤って犬歯を抜いたとのこと。意味が良くわからないが!

■ 2002/06/15 歯の治療で麻酔後、4歳児死亡 埼玉・深谷署が司法解剖。その後麻酔液の薬剤アレルギーとの鑑定結果がでて、2005/01/25に書類送検。 2005/07/29不起訴

■ 2002/05/22: 群馬県の小学校で、歯磨き指導の際に誤って水質検査薬を使う
群馬県笠懸町阿左美の町立笠懸北小学校で、5月22日に5年生の歯磨き指導の際、カラーテスターと誤って水道水の残存塩素濃度を調べるときに使う水質検査試薬「DPD」を口に含ませたことが判明した。児童1名に口のしびれが生じたほか、数人が吐き気などを訴えていたとか。

■ 2002/05/20 宮崎医科大学附属病院で、上顎嚢胞の手術後の知覚障害による損害賠償請求訴訟が宮崎地裁に起こされた。

■ 2002/01/18 1996年だったかに発生した、山形大学歯科口腔外科において発生した「口腔内癌手術時の火傷」について、被告側は「機械の点検は怠りなかった」との反論が行われたらしい。

■ 2000/06 福岡県で歯科治療中の小児が死亡 2005/07/28福岡地裁の無罪判決が確定

■ 2000/01/07 金沢市の石川県立中央病院で、智歯抜歯の際の舌神経の損傷が原因の訴訟が発生。請求額は約900万円。争点は「術前の説明不足」と「術後の対応不足」。 

■ 1995/00/00 1995年に、東京歯科大学水道橋病院で<医療ミス>抜歯手術で感染症 追加手術の麻酔ミスで死亡。「歯槽膿漏(のうろう)急性発作」と診断され抜歯手術を発端とし、主因は気道閉塞とか。

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