医療事故例

 

最終更新日 2017/09/13

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歯科医療事故例 ・ 医療事故の資料集

# 110901: 山梨県の甲府私立病院で、放射性物質を利用して病気の検査を行う際に約800人の子供に学会の基準を超える量の薬剤を投与していたことが判明。今回も「直ちに健康被害が出る量とは考えていない」というコメントが。

2002/05/11 国立熊本病院
 熊本市の国立熊本病院で、昨年二月に行われた手術のミスで男性患者が死亡した医療事故で、業務上過失致死にて送検。
 その医師は平成13年2月9日に脾臓(ひぞう)摘出手術を行い、回転刃が付いた棒状の電動破砕器で脾臓を細かく切る際に、誤って腹部大動脈を傷つけ、出血性ショックによる脳死状態にさせ、五カ月後に全身感染症により死亡させた疑い。

2002/05/09 国立渋川病院
渋川市大崎の国立渋川病院(安斎徹男院長)で、子宮がんの手術を受けた勢多郡内の三十代女性の体内に止血用の小さなタオルを置き忘れる医療ミスがあったことが、八日分かった。厚生労働省が同日、共同通信の情報公開請求に対して公開した医療事故報告書で明らかになった。

2002/05/09 国立札幌病院
札幌市の国立札幌病院で1983年に行った手術で、チューブを腹腔内に取り残し。厚生労働省情報公開で明らかになる。

2002/02/28 山形大学医学部附属病院
山形大学医学部附属病院でおきた5年前の医療事故が明らかになった。

2001/08/00 横浜市立港湾病院
顎矯正手術後の患者(18才?)が術後呼吸停止で植物人間に。原因は、術後に患者の舌がはれて気道をふさいだため、呼吸停止をきたしたためらしい。

2000/06/14 福岡市の小児歯科
 
福岡市の小児歯科で、診療中に2才児が死亡。この患者は、レストレーナーとラバーダムと浸麻を使用して右下の奥歯の治療をしていたとのことであるが、治療後(約1時間後)唇が紫色になっているのに気付き救急車で転送したが、すでに心停止で植物状態。数日後に死亡とのこと。

2000/04/08 東海大学医学部附属病院
 東海大学附属病院で、経口投与すべき薬剤を点滴に混ぜたため1才半の女児が死亡。20代半ばの担当看護婦の単純ミスらしいが、13時間の連続勤務の引継直前の事故とのこと、過労も原因の一因か?
 また、普段は左手に装着されていた内服用のポンプが当日右手にあった?ことも一因か。

2000/02/28 京都大学医学部付属病院
 女性患者(17)の人工呼吸器の加湿器に、蒸留水の代わりに消毒用エタノールを注入。患者は2日に死亡。

2000/01/24 人工呼吸器スイッチ入れ忘れ事故
 国立療養所松江病院 看護婦が自発呼吸の弱い12歳女児の体をふくなどの世話をしたあと、人工呼吸器の
電源を入れ忘れる。女児は窒息死。
 昨日、人工呼吸器により生命維持を図っている患者において、体の清拭のために一時人工呼吸器のスイッチを切っておいた後、スイッチを入れ忘れ呼吸不全で死亡した事故があった。基本的には担当した看護婦(ベテランだったらしいが)のケアレスミスで有ったようだが、ここでも「人間のミスをカバーするシステムの不備」を痛感する。

 オーストラリアの鉄道は長距離を走り、直線区間も長い。単調な運転のため居眠り運転をすることも有るであろう。そこで、5分おきにブザーが鳴り、そのブザーのスイッチを切らなければ自動的にブレーキがかかるシステムが有るそうだ(又聞きの情報であるが)。そのシステムにより、居眠り運転による暴走をくい止めようと言うことであろう。

 このことを今回の「スイッチ入れ忘れ事故」に当てはめれば、
 一度、人工呼吸器のスイッチを入れたら、面倒な(切る)のスイッチを押さないとスイッチが切れないようにする。そして一時停止の必要があれば、停止のスイッチを押して一時停止する。その後一定時間後に警告のブザーが鳴り、停止解除のボタンを押さないと自動的に運転スイッチが入る。もし、継続して停止状態にしたければもう一度停止のスイッチを押す。
 この様に、人間のミスをカバーするシステムが必要なのである。
 日頃から思うのであるが、医療機器は「機能的には充分であるが、異常時のリスクマネージメントが考慮されていないシステムのものが多すぎるのである。」 

PS:5年前にも同病院で同じような事故が起こっていたことが判明した。そして、それを届け出をしていなかったとのこと。

2000/01/25 和泉市立病院 患者体内にパイプ放置
 大阪府和泉市立病院(同市府中町、十倉寛治院長)で昨年、七十歳代の女性患者が胃の切除手術を受けた際、患部洗浄用パイプのビニール製被覆部分が体内に残される事故があり、執刀した医師(35)は女性側に虚偽の説明をして再度開腹し、取り出し3か月後、家族に事実告知。

1999/12/27 大阪赤十字病院
 前立腺ガンで入院していた63歳の男性患者が通常の8倍の抗ガン剤を点滴され、副作用で死亡。

1999/11/00 国立循環器病センター(大阪)
 心臓手術を受けた6歳女児が、心筋保護剤が混合されていない蒸留水を投与される。約1カ月後に死亡。

1999/02/11 都立広尾病院
 関節リウマチで手術を受け、入院中の女性(58)への点滴に、看護婦が誤って消毒液を注入。女性は同日、急死。

1999/01/11 横浜市立大学付属病院
 心臓疾患の患者と肺疾患の患者を取り違え、それぞれに誤った手術を実施。

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