保険医療養担当規則

 

最終更新日 2017/09/13 DscyOffice Top
当サイトの御利用上の注意 平成26年4月点数改正
       

★ 130212: 保険医療養担当規則の改正

( 経済上の利益の提供による誘引の禁止): 新設
第二条の四の二( 略)
2 保険医療機関は、事業者又はその従業者に対して、患者を紹介する対価として金品又はその他の健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益
の提供により、患者が自己の保険医療機関において診療を受けるように誘引してはならない。

★ 120921: 保険医療養担当規則の改正
・ 平成24年10月1日施行(保険薬局なども同じ)
(経済上の利益の提供による誘引の禁止)
第二条の四の二
保険医療機関は、患者に対して、第五条の規定により受領する費用の額に応じて当該保険医療機関が行う収益業務に係る物品の対価の額の値引きをすることその他の健康保健事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益の提供により、当該患者が自己の保険医療機関において診療を受けるよう誘引してはならない。
※ 単純にいうと保険一部負担金に応じてのポイント付与は禁止ってことですね。

★ 「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について

保医発0326第5号
平成24年3月26日
地方厚生(支)局医療課長
都道府県民生主管部(局)
国民健康保険主管課(部)長殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
   
厚生労働省保険局医療課長
厚生労働省保険局歯科医療管理官
   
「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について
 
【中略】
 
別添
 
第1 厚生労働大臣が定める掲示事項(掲示事項等告示第1関係)
  
1 保険医療機関が提供する医療サービスの内容及び費用に関する事項について、患者に対する情報の提供の促進を図る観点から、療養担当規則上院内掲示が義務付けられている保険外併用療養費に係るものを除き、届出事項等を院内掲示の対象としたこと。
   
2 具体的には、従来から院内掲示とされていたものを含め、以下の5つの事項を院内掲示事項として定めたこと。
   
(1) 入院基本料に関する事項
【中略】
   
(2) 厚生労働大臣が指定する病院の病棟並びに厚生労働大臣が定める病院、調整係数及び機能評価係数(平成24年厚生労働省告示第139号)別表の左欄に掲げる病院であること
  
(3) 地方厚生(支)局長への届出事項に関する事項
【中略】
   
(4) 明細書の発行状況に関する事項
@ 保険医療機関及び保険医療養担当規則(昭和32年厚生省令第15号。以下「療担規則」という。)第5条の2第2項及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準(昭和58年厚生省告示第14号。以下「療担基準」とい
う。)第5条の2第2項に規定する明細書の発行状況に関する事項について、院内掲示す
るものとすること。
A 具体的には、「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について」(平成24年3月5日保発0305第2号)によるものであること。
(5) 保険外負担に関する事項
@ いわゆる保険外負担については、その適切な運用を期するため、院内掲示の対象とすることとしたものであること。なお、保険外負担の在り方については、「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」(平成17年9月1日保医発第0901002号)等を参考にされたいこと。
A 具体的には、次に掲げる事項を掲示するものとすること。
ア法令の規定に基づかず、患者から費用の支払を受けている個々の「サービス」又は
「物」について、その項目とそれに要する実費
イ「介護料」「衛生材料費」等の、治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービ
ス」又は「物」については、患者から費用を徴収することは認められていないこと。
また、「施設管理費」「雑費」等曖昧な名目での費用徴収は認められていないこと。
(掲示例)
「当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願い
しています。
紙おむつ代1枚につき〇〇円
理髪代1回につき〇〇〇〇円
――― ―――― ―――円
なお、衛生材料等の治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」
についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認めら
れていません。」
B なお、保険外併用療養費に係る事項については、従前より、療担規則第5条の4第2項及び療担基準第2条の6に基づき、その内容及び費用につき院内掲示を行う旨定められているところであるが、今後とも当該事項を院内の見やすい場所に掲示することの徹底が図られるべきものであること。
   
第2 明細書を交付しなければならない保険医療機関(掲示事項告示第1の2関係)
   
1 領収証を交付するときは、正当な理由がない限り、個別の診療報酬点数の算定項目(投薬等に係る薬剤又は特定保険医療材料の名称を含む。)が分かる明細書を無償で交付しなければならない保険医療機関として、電子情報処理組織の使用による請求又は光ディスク等を用いた請求により療養の給付費等の請求を行うことが義務付けられた保険医療機関を定めたものであること。
2 明細書の発行に当たっては、「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について」によるものであること。
  
第3 保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める基準等(掲示事項等告示第3及び医薬品等告示関係)
  
3 予約に基づく診察に関する事項
(1) 予約診察による特別の料金の徴収に当たっては、それぞれの患者が予約した時刻に診療を適切に受けられるような体制が確保されていることが必要であり、予約時間から一定時間(30分程度)以上患者を待たせた場合は、予約料の徴収は認められないものであること。
(2) 予約料を徴収しない時間を各診療科ごとに少なくとも延べ外来診療時間の2割程度確保するものとする。なお、この時間帯の確保に当たっては、各診療科における各医師の同一診療時間帯に、予約患者とそうでない患者を混在させる方法によっても差し支えないものとする。
(3) 予約患者でない患者についても、概ね2時間以上待たせることのないよう、適宜診察を行うものとすること。
(4) 予約患者については、予約診察として特別の料金を徴収するのにふさわしい診療時間(10分程度以上)の確保に努めるものとし、医師1人につき1日に診察する予約患者の数は概ね40人を限度とすること。
(5) 上記の趣旨を患者に適切に情報提供する観点から、当該事項について院内に患者にとってわかりやすく掲示するとともに、病院の受付窓口の区分、予約でない患者に対する受付窓口での説明、予約患者でない患者への番号札の配布等、各保険医療機関に応じた方法により、予約患者とそうでない患者のそれぞれについて、当該取扱いが理解されるよう配慮するものとすること。
(6) 予約料の徴収は、患者の自主的な選択に基づく予約診察についてのみ認められるものであり、病院側の一方的な都合による徴収は認められないものであること。
(7) 予約料の額は、社会的に見て妥当適切なものでなければならないこと。
(8) 特別の料金等の内容を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式3により地方厚生(支)局長にその都度報告するものとすること。
(9) 専ら予約患者の診察に当たる医師がいても差し支えないものとすること。
  
4 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察(以下単に「時間外診察」という。)に関する事項
(1) 本制度は、国民の生活時間帯の多様化や時間外診察に係るニーズの動向を踏まえて創設されたものであり、したがって、本制度の対象となるのは、緊急の受診の必要性はないが患者が自己の都合により時間外診察を希望した場合に限られ、緊急やむを得ない事情による時間外の受診については従前通り診療報酬点数表上の時間外加算の対象となり、患者からの費用徴収は認められないものであること。
(2) 本制度に基づき時間外診察に係る費用徴収を行おうとする保険医療機関は、時間外診察に係る費用徴収についての掲示をあらかじめ院内の見やすい場所に患者にとってわかりやすく示しておかなければならないこと。
(3) 社会通念上時間外とされない時間帯(例えば平日の午後4時)であっても、当該保険医療機関の標榜診療時間帯以外であれば、診療報酬上の時間外加算とは異なり、本制度に基づく時間外診察に係る費用徴収は認められるものであること。
(4) 患者からの徴収額については、診療報酬点数表における時間外加算の所定点数相当額を標準とすること。
(5) 患者からの徴収額及び標榜診療時間帯を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式4により地方厚生(支)局長にその都度報告するものとすること。
  
5 金属床による総義歯の提供に関する事項
(1) 本制度は、有床義歯に係る患者のニーズの動向等を踏まえて創設されたものであること。
(2) 金属床総義歯とは、義歯床粘膜面の大部分が金属で構成されていて顎粘膜面にその金属が直接接触する形態で、なおかつ金属部分で咬合・咀嚼力の大部分を負担できる構造の総義歯をいうものであること。
(3) 金属床総義歯を提供する場合は熱可塑性樹脂を用いたものとみなして保険外併用療養費を支給するが、その費用は患者に対し実際に行った再診、顎運動関連検査、補綴時診断、印象採得、仮床試適、義歯製作(材料料を含む。)、装着及び新製有床義歯管理(1回のみ)に係る所定点数を合計して算出すること。
(4) 金属床総義歯に係る費用については、社会的にみて妥当適切なものでなければならないこと。
(5) 本制度に基づき、金属床総義歯に係る費用を徴収する保険医療機関は、金属床総義歯の概要及び金属床総義歯に係る費用について、あらかじめ院内の見やすい場所に患者にとってわかりやすく掲示しておかなければならないこと。
(6) 本制度が適用されるのは、患者に対して総義歯に関する十分な情報提供がなされ、医療機関との関係において患者の自由な選択と同意があった場合に限られるものであること。
(7) 保険医療機関が、保険外併用療養費及び特別の料金からなる金属床総義歯に係る費用等を定めた場合又は変更しようとする場合は、別紙様式5により地方厚生(支)局長にその都度報告するものとすること。
(8) 患者から金属床総義歯に係る費用徴収を行った保険医療機関は、患者に対し、保険外併用療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当する自費負担に係る徴収額を明確に区分した当該費用徴収に係る領収書を交付するものとすること。
(9) 本制度に基づき、金属床総義歯の提供を行った保険医療機関は、毎年定期的に金属床総義歯に係る費用を含めた金属床総義歯の実施状況について、地方厚生(支)局長に報告するものとすること。
 
6 医薬品の治験に係る診療に関する事項
【中略】
  
7 う蝕に罹患している患者の指導管理に関する事項
(1) 本制度は、小児う蝕の再発抑制に対するニーズが高まりつつあることを踏まえて創設されたものであること。
(2) 本制度の対象となる指導管理(以下「継続管理」という。)は、う蝕多発傾向を有しない13歳未満の患者であって継続的な管理を要するものに対するフッ化物局所応用又は小窩裂溝填塞による指導管理に限られるものとし、保険外併用療養費の額は、再診料、歯科疾患管理料(初診日の属する月については、再診料)及び歯科衛生実地指導料に係る所定点数を合計して算出すること。なお、13歳以上の患者については、本制度の対象としないこと。
(3) フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用については、社会的にみて妥当適切なものでなければならないこと。
(4) 本制度に基づき、フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用を徴収する保険医療機関は、継続管理の概要並びにフッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用について、あらかじめ院内の見やすい場所に患者にとってわかりやすく掲示しておかなければならないこと。
(5) 本制度が適用されるのは、患者又は患者の保護者に対して継続管理に関する十分な情報提供がなされ、医療機関との関係において患者の自由な選択と同意があった場合に限られるものとすること。
(6) 保険医療機関が、フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式7により地方厚生(支)局長に報告するものとすること。
(7) 患者又は患者の保護者からフッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用徴収を行った保険医療機関は、患者に対し、保険外併用療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当する自費負担に係る徴収額を明確に区分した当該費用徴収に係る領収書を交付するものとすること。
(8) 本制度に基づき、継続管理の提供を行った保険医療機関は、毎年定期的にフッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用を含めた継続管理の実施状況について、地方厚生(支)局長に報告するものとすること。
 
8 200床(医療法第7条第2項第5号に規定する一般病床に係るものに限る。)以上の病院の再診に関する事項
 
【中略】
  
第8 保険医の使用歯科材料(掲示事項等告示第8関係)
特定保険医療材料及びその材料価格(材料価格基準)(平成20年厚生労働省告示第61号)に掲げられている歯科材料について、歯冠修復及び欠損補綴において使用することができることとしたものである。
  
第9 厚生労働大臣が定める歯科材料の使用に係る場合(掲示事項等告示第9関係)
第8に規定する歯科材料以外の歯科材料の使用が認められる場合として、次の場合を定めたものであること。
@ 金合金又は白金加金を前歯部の金属歯冠修復に使用する場合
A 掲示事項等告示第8に掲げる保険医療材料(金属であるものに限る。)以外の金属を総義歯の床部に使用する場合
B 薬事法第80条の3第1項に規定する治験に係る機械器具等を使用する場合
C 厚生労働大臣の定める先進医療及び施設基準第3項各号に掲げる先進医療に係る機械器具等を使用する場合
  
第10 厚生労働大臣が定める注射薬等(掲示事項等告示第10関係)
【中略】
 
第11 歯科矯正に係る厚生労働大臣が定める場合(掲示事項等告示第11関係)
療養の給付としての矯正の禁止の例外として、次の場合を定めたものであること。
@ 唇顎口蓋裂に起因した咬合異常の手術前後における療養であって歯科矯正の必要が認められしんがくがいこうる場合
A ゴールデンハー症候群(鰓弓異常症を含む。)、鎖骨・頭蓋骨異形成、クルーゾン症候群、トリーチャーコリンズ症候群、ピエールロバン症候群、ダウン症候群、ラッセルシルバー症候群、ターナー症候群、ベックウィズ・ヴィードマン症候群、尖頭合指症、ロンベルグ症候群、先天性ミオパチー、顔面半側肥大症、エリス・ヴァン・クレベルド症候群、軟骨形成不全症、外胚葉異形成症、神経線維腫症、基底細胞母斑症候群、ヌーナン症候群、マルファン症候群、プラダーウィリー症候群、顔面裂、筋ジストロフィー、大理石骨病、色素失調症、口・顔・指症候群、メービウス症候群、カブキ症候群、クリッペル・トレノーネイ・ウェーバー症候群、ウィリアムズ症候群、ビンダー症候群、スティックラー症候、小舌症、頭蓋骨癒合症、骨形成不全症、口笛顔貌症候群、ルビンスタイン-ティビ症候群、常染色体欠失症候群、ラーセン症候群、濃化異骨症又は6歯以上の非症候群性部分性無歯症に起因した咬合異常における療養であって歯科矯正の必要が認められる場合
B 歯科点数表第2章第13部区分番号N000に掲げる歯科矯正診断料の規定により、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生(支)局長に届け出た保険医療機関において行う、別に厚生労働大臣が定める疾患に起因した咬合異常における療養であって歯科矯正の必要が認められる場合
C 歯科点数表第2章第13部区分番号N001に掲げる顎口腔機能診断料の規定により別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生(支)局長に届け出た保険医療機関において行う顎変形症(顎離断等の手術を必要とするものに限る。)の手術前後における療養であって歯科矯正の必要が認められる場合
 
第12 処方せんの交付に係る厚生労働大臣が定める場合(掲示事項等告示第12関係)
【中略】

厚生労働省資料: http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken15/dl/9-4.pdf

★ 「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項(要約)

保医発第0 3 2 8 0 0 1 号
平成20年3月28日

「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項

第1 厚生労働大臣が定める掲示事項(掲示事項等告示第1関係)
1 保険医療機関が提供する医療サービスの内容及び費用に関する事項について、患者に対する情報の提供の促進を図る観点から、療養担当規則上院内掲示が義務付けられている保険外併用療養費に係るものを除き、届出事項等を院内掲示の対象としたこと。
2 具体的には、従来から院内掲示とされていたものを含め、以下の5つの事項を院内掲示事項として定めたこと。

(3) 地方社会保険事務局長への届出事項に関する事項
@ 診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示59号。以下「算定告示」という。)又は入院時食事療養費に係る食事療養及び入院時生活療養費に係る生活療養の費用の額の算定に関する基準(平成18年厚生労働省告示第99号)に基づき、保険医療機関が地方社会保険事務局長へ届け出ることとされている事項を届け出た場合は、当該届け出た事項を掲示するものとすること。 ⇒ 電子化加算も!

A 具体的には、各種施設基準及び入院時食事療養(T)又は入院時生活療養(T)の基準に適合するものとして届け出た内容のうち、当該届出を行ったことにより患者が受けられるサービス等をわかりやすく掲示するものであること。
(掲示例)
電子化加算を算定する保険医療機関(基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(平成20年3月5日保医発第0305002号)別添1の第2の1(2)のウを満たすこととして電子化加算の施設基準の届出を行っている保険医療機関)の例「一部負担金等の内訳の診療報酬点数の算定項目、薬剤名又は特定保険医療材料名が分かる明細書を発行しています。」


(4) 保険外負担に関する事項
@ いわゆる保険外負担については、その適切な運用を期するため、院内掲示の対象とすることとしたものであること。なお、保険外負担の在り方については、「療養の給付と直接関係ないサービス等の取扱いについて」(平成17年9月1日保医発第0901002号)等を参考にされたいこと。
A 具体的には、次に掲げる事項を掲示するものとすること。
ア法令の規定に基づかず、患者から費用の支払を受けている個々の「サービス」又は「物」について、その項目とそれに要する実費イ「介護料」「衛生材料費」等の、治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」又は「物」については、患者から費用を徴収することは認められていないこと。
また、「施設管理費」「雑費」等曖昧な名目での費用徴収は認められていないこと。
(掲示例)
「当院では、以下の項目について、その使用量、利用回数に応じた実費の負担をお願いしています。
紙おむつ代1枚につき〇〇円
理髪代1回につき〇〇〇〇円
――― ―――― ―――円
なお、衛生材料等の治療(看護)行為及びそれに密接に関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。」
B なお、保険外併用療養費に係る事項については、従前より、保険医療機関及び保険医療養担当規則(昭和32年厚生省令第15号。以下「療担規則」という。)第5条の4第2項及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準(昭和58年厚生省告示第14号。以下「療担基準」という。)第2条の6に基づき、その内容及び費用につき院内掲示を行う旨定められているところであるが、今後とも当該事項を院内の見やすい場所に掲示することの徹底が図られるべきものであること。

5 金属床による総義歯の提供に関する事項

(1) 本制度は、有床義歯に係る患者のニーズの動向等を踏まえて創設されたものであること。
(2) 金属床総義歯とは、義歯床粘膜面の大部分が金属で構成されていて顎粘膜面にその金属が直接接触する形態で、なおかつ金属部分で咬合・咀嚼力の大部分を負担できる構造の総義歯をいうものであること。
(3) 金属床総義歯を提供する場合は熱可塑性樹脂を用いたものとみなして保険外併用療養費を支給するが、その費用は患者に対し実際に行った再診、顎運動関連検査、補綴時診断、印象採得、仮床試適、義歯製作(材料料を含む。)、装着及び新製有床義歯管理(1回のみ)に係る所定点数を合計して算出すること。
(4) 金属床総義歯に係る費用については、社会的にみて妥当適切なものでなければならないこと。
(5) 本制度に基づき、金属床総義歯に係る費用を徴収する保険医療機関は、金属床総義歯の概要及び金属床総義歯に係る費用について、あらかじめ院内の見やすい場所に患者にとってわかりやすく掲示しておかなければならないこと。
(6) 本制度が適用されるのは、患者に対して総義歯に関する十分な情報提供がなされ、医療機関との関係において患者の自由な選択と同意があった場合に限られるものであること。
(7) 保険医療機関が、保険外併用療養費及び特別の料金からなる金属床総義歯に係る費用等を定めた場合又は変更しようとする場合は、別紙様式5により地方社会保険事務局長にその都度報告するものとすること。
(8) 患者から金属床総義歯に係る費用徴収を行った保険医療機関は、患者に対し、保険外併用療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当する自費負担に係る徴収額を明確に区分した当該費用徴収に係る領収書を交付するものとすること。
(9) 本制度に基づき、金属床総義歯の提供を行った保険医療機関は、毎年定期的に金属床総義歯に係る費用を含めた金属床総義歯の実施状況について、地方社会保険事務局長に報告するものとすること。

7 齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する事項
(1) 本制度は、小児齲蝕の再発抑制に対するニーズが高まりつつあることを踏まえて創設されたものであること。
(2) 本制度の対象となる指導管理(以下「継続管理」という。)は、齲蝕多発傾向を有しない13歳未満の患者であって継続的な管理を要するものに対するフッ化物局所応用又は小窩裂溝填塞による指導管理に限られるものとし、保険外併用療養費の額は、再診料、歯科疾患管理料(初診日の属する月については、再診料)及び歯科衛生実地指導料に係る所定点数を合計して算出すること。なお、13歳以上の患者については、本制度の対象としないこと。
(3) フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用については、社会的にみて妥当適切なものでなければならないこと。
(4) 本制度に基づき、フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用を徴収する保険医療機関は、継続管理の概要並びにフッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用について、あらかじめ院内の見やすい場所に患者にとってわかりやすく掲示しておかなければならないこと。
(5) 本制度が適用されるのは、患者又は患者の保護者に対して継続管理に関する十分な情報提供がなされ、医療機関との関係において患者の自由な選択と同意があった場合に限られるものとすること。
(6) 保険医療機関が、フッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用を定め又は変更しようとする場合は、別紙様式7により地方社会保険事務局長に報告するものとすること。
(7) 患者又は患者の保護者からフッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用徴収を行った保険医療機関は、患者に対し、保険外併用療養費の一部負担に係る徴収額と特別の料金に相当する自費負担に係る徴収額を明確に区分した当該費用徴収に係る領収書を交付するものとすること。
(8) 本制度に基づき、継続管理の提供を行った保険医療機関は、毎年定期的にフッ化物局所応用及び小窩裂溝填塞に係る費用を含めた継続管理の実施状況について、地方社会保険事務局長に報告するものとすること。

 

統計表示