指導・監査

 

最終更新日 2015/08/11 DscyOffice Top
当サイトの御利用上の注意 青本もどき(指導と監査)
       

▲スポンサーサイト▲ ▲スポンサーサイト▲

★ 150203: 平成25年度の指導・監査状況
 平成25年度の指導・監査で約146億円(前年度比約16億円増)が返還。指導での返還は減少だが、監査による返還が大幅増加。
# 指導・監査
・ 個別指導 4,400(前年度比+98)
・ 適時調査 2,508(前年度比+99)
・ 監査      94(前年度比−3)
# 取消等の状況
・ 保険医療機関等 59件(前年度比−13)
・ 保険医等    26人(前年度比−16)
・ 特徴
※ 保険医療機関等の指定取消処分(指定取消相当を含む。)の原因(不正内容)を見ると、不正請求(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)がそのほとんどを占めている。
※ 指定 取消処分(指定取消相当を含む。)に係る端緒としては、保険者、医療機関従事者等、医療費通知に基づく被保険者等からの通報が30件と取消(指定取消相当を含む。)件数の過半数を占めている。
※ 特定会社系コンタクトレンズ診療所に対し指定取消相当の取扱いとした件数が近畿厚生局管内を中心に19件に上った。
# 返還金額
保険医療機関等から返還を求めた額は、約146億1千万円(対前年度比約15億7千万円増)
・ 指導による返還分: 約34億2千万円(前年度比約 6億4千万円減)
・ 適時調査による返還分:約61億8千万円(前年度比約10億4千万円減)
・ 監査による返還分   :約50億2千万円(前年度比約32億6千万円増)
# 歯科抜粋
・ 個別指導: 1,400件・2,126人
・ 新規個別指導: 1,557件・1,822人
・ 集団的個別指導: 5,003件
・ 適時調査: 12件
・ 監査: 47件・98人
・ 保険(医)取消: 21件・16人
# 発端(全区分)
(1) 保険者等からの情報提供 30件(保険者、医療機関従事者等、医療費通知に基づく被保険者等)
(2) その他 29件
# 歯科の監査の一事例
・ 架空請求、付増請求、二重請求
・ 返還金: 約350万円
・ 厚生局に不正請求の情報提供。個別指導。不正請求の疑いがあり指導を中止して患者調査。監査。保険医取消。
# 歯科医院の保険取消(数あうか?)
・ 北海道2件
・ 宮城県1件
・ 福島県1件
・ 埼玉県1件
・ 東京都2件
・ 神奈川県1件
・ 富山県1件
・ 岐阜県1件
・ 大阪府2件
・ 兵庫県1件
・ 香川県1件
・ 福岡県4件
・ 鹿児島県1件

★ 140204: 平成24年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について(歯科)
・ 個別指導: 1,358件、1,854人。
・ 新規個別指導: 1,522件、1,921人。
・ 集団的個別指導: 5,085件。
・ 適時調査: 22件。
・ 監査: 35件、78人。
・ 保険医取消(取消相当を含む): 22件、24人。
・ 発端: 保険者等からの情報提供38件、その他34件(医科なども含む)。
・ 返還額: 130億3890万円(指導による返還約40億、適時調査による返還約72億、監査による返還約17億)医科なども含む。
※ 指導人数は年々増えているようですね。
※ 取消医療機関数もここ5年で最高。
※ 歯科の監査、東京が意外に少ない。

★ 130205: 平成23年度における保険医療機関等の指導・監査等の実施状況について
【厚生労働省発表】
 
# 指導・監査等の実施件数
・ 個別指導: 3,955件(対前年度比106件減)
・ 適時調査: 2,274件(対前年度比157件増)
・ 監査: 161件(対前年度比  2件増)
 
# 取消等の状況
・ 保険医療機関等: 45件(対前年度比23件増)
 (内訳)指定取消: 20件(対前年度比 9件増)
  指定取消相当:  25件(対前年度比14件増)
 
# 保険医等: 34人(対前年度比14人増)
 (内訳)登録取消: 31人(対前年度比18人増)
   登録取消相当: 3人(対前年度比 4人減)
 
# 特徴等
・ 保険医療機関等の指定取消処分(指定取消相当を含む。)の原因(不正内容)を見ると、架空 請求、付増請求、振替請求、二重請求がそのほとんどを占めているが、施設基準に関する虚偽の届出を原因とするものもあった。
・ 指定取消処分(指定取消相当を含む。)に係る端緒として保険者、医療機関従事者等、医療費 通知に基づく被保険者等からの情報提供が26件と指定取消処分(指定取消相当を含む。)件数の半数以上を占めている。
 
# 返還金額
保険医療機関等から返還を求めた額は、約82億9千万円(対前年度比約7億5千万円増)
  (内訳)
・ 指導による返還分: 約20億8千万円 (対前年度比約 6億5千万円減)
・ 適時調査による返還分: 約55億8千万円 (対前年度比約23億8千万円増)
・ 監査による返還分: 約 6億4千万円 (対前年度比約 9億7千万円減)
 
# 指導の実施状況(歯科)
・ 個別指導: 1,253医療機関1,900人
・ 新規指定個別指導: 1,390医療機関1,607人
・ 集団的個別指導: 5,043医療機関
・ 監査: 45医療機関96人
 
# 保険医療機関等の指定取消等及び保険医等の登録取消等の状況(歯科)
・ 指定取消: 12医療機関19人
・ 指定取消相応: 9医療機関2人
 
# 都道府県別の個別指導状況をみると、岩手、福島が少ないのはわかるけど、県によってだいぶ違うようですね。

★ 121109: 指導・監査の実施状況(平成22年度)

# 歯科(中医協資料より)
・ 集団指導: 6,568件
・ 集団的個別指導: 5,27件
・ 個別指導: 1,341件(2,040人)
・ 新規個別指導: 1,390件(1,521人)
・ 監査: 47件(134人)
・ 保険医療機関等の指定取消: 7件(8人)
・ 保険医療機関等の指定取消相当: 5件(5人)
※ 保険医療機関等の指定取消相当とは本来指定取消を行うべき機関が、処分前に廃止をした場合に行われる扱い。
・ 保険医療機関等の指定取消等に係る端緒: @保険者等からの通報 12件(保険者、医療機関従事者等、医療費通知)、A その他 10件
・ 返還金額: 43億4,397万円(指導による返還分 27億3,106万円、監査による返還分 16億1,291万円)

★ 日歯、指導の運営改善等を要望

日歯広報 2011年11月5日号より

共同指導における体制の見直しや、いわゆる「高点数医療機関」の選定に係る是正などを図るべく日歯は10月21日(金)、指導の運用等について厚労省保険局医療指導監査室長に要望した。
 
日歯は、共同指導において従前同様、厚労省歯科技官1名、厚生局歯科技官と都道府県歯科技官で1名の計2名体制を要望。最近の共同指導では厚労省歯科技官2名が常態となり、厚生局及び都道府県技官2名に事務官を加えた5名体制となっていることを指摘し、「次々に相手が代わること、場合により二人同時に指導指摘をすることは威圧的と感じられ、さらに一度で済む指摘を繰り返し行う圧力も感じられる」と主張した。
 
また、通知文にとらわれ過ぎず、大所に立った教育的指導を要望。「診療録や提供文書記載内容について詳細に規定された通知を基に、医学的、総合的ではない指摘がなされ、必ずしも必要でない記載の有無を問うて自主返還を求める傾向がある」として、患者を診るより机上のカルテや文書のみを見る医療担当者が増えることへの懸念を示した。

医療機関の少ない県で共同指導、特定共同指導に関しては、平成12年に合意した実施間隔に関する合意が尊重されない傾向にあることを指摘。高頻度にならないよう配慮を求めた。
 
指導大綱の運用に関しては、いわゆる「高点数医療機関」の選定に係る是正を要望。現指導大綱策定当初、高点数選定については「平均点数が高く、かつ取扱い件数の多いもの」との議論であったことを示した上で、運用の再検討を含めた是正を求めた。
 
指導対象医療機関の選定に当たる選定委員会に対しては「議論と選定基準が不透明」と指摘。選定委員会の構成を見直し公平性を担保するとともに、選定理由の開示、指導事後措置等の決定基準の明示を求めた。

★ 111012: 保険医取消事由の一例

以下は平成23年に生じた保険医取消の事由の一例です。
 
@ 実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(付増請求)
A 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(振替請求)
B 保険外診療で行った診療を保険診療で行ったとして診療録に不実記載し、保険医療機関に診療報酬を不正に請求させていた。(二重請求)
【主な事例】
・ 5分の4冠で装着したものを全部鋳造冠で装着したとしていた。
・ インレー複雑で装着したもの全部鋳造冠で装着したとしていた。
・ インレー単純で装着したものをインレー複雑で装着したとしていた。
・ 保険外診療のインプラントで装着したものを保険で有床義歯を装着したとしていた。
・ 保険外診療のゴールドインレーで装着したものを保険で全部鋳造冠を装着したとしていた。
・ 保険外診療のゴールドクラウンで装着したものを保険で全部鋳造冠を装着したとしていた。
・ 保険外診療のメタルボンド冠で装着したものを保険で前装鋳造冠を装着したとしていた。

以下は平成22年に生じた保険医取消の事由の一例です。

@ 患者が実際に受診した日数よりも多く受診したとして、初・再診料、医学管理等、
検査、画像診断、投薬、処置、手術、麻酔、歯冠修復及び欠損補綴を不正に請求していた。(付増請求)
A 実際に行っていない医学管理等、検査、投薬、処置、麻酔、歯冠修復及び欠損補綴を行ったとして不正に請求していた。(付増請求)
B 歯科検診で行った検査を保険診療の検査で行ったとして不正に請求していた。(付増請求)
C 実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正
に請求していた。(振替請求)
【主な事例】
・ インレーで装着したものを全部鋳造冠で装着したとしていた。
・ インレーで装着したものを4分の3冠で装着したとしていた。
・ インレー単純で装着したものをインレー複雑で装着したとしていた。
・ 線鉤で装着したものを鋳造鉤(金銀パラジウム合金)で装着したとしていた。
・ 屈曲バー(「不銹鋼及び特殊鋼」)で装着したものを屈曲バー(金銀パラジウム合金)で装着したとしていた。
・ 難抜歯であるものを下顎水平埋伏智歯の抜歯であるとしていた。
・ 有床義歯の人工歯が1歯から4歯であるものを5歯から8歯としていた。
など
D 診療報酬点数表に請求できないこととされている診療行為に関して、診療報酬を不正に請求していた。(その他の請求)
E 一部負担金を徴収すべき患者から一部負担金を徴収していなかった。
F 診療録への不実記載に基づく一部負担金を患者から徴収していた。
G 上記@からDについて、診療録に不実な記載をしていた。
H 療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録を定められた保存期限前に処分していた。

★ 110216: 平成21年度の指導・監査状況

# 個別指導の実施: 3,666件(前年度比+256)・内歯科(1,337件)
# 監査: 85件(前年度比+16)、内歯科(35件)
# 保険医療機関の取消: 11件(前年度比−22)内歯科(9件)
# 処分の事由: 不正請求(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)がそのほとんど。
# 指導・監査の発端: 医療費通知に基づく被保険者等からの通報が11件で処分の半数を占めている。
# 返還金額: 指導(21億2000万円)、監査(9億2000万円)
# 歯科の取消例
(1) 北海道: 21.04.02 769,6万円 付増請求、振替請求、二重請求
(2) 北海道: 21.08.06 精査中 付増請求、振替請求
(3) 静岡県: 21.10.09(係争中) 精査中 付増請求、振替請求、その他の請求
(4) 京都府: 21.04.24 124.7万円 付増請求、振替請求
(5) 京都府: 22.01.14 459.1万円 付増請求、振替請求、二重請求
(6) 大阪府: 21.10.01 精査中 架空請求、付増請求、振替請求
(7) 徳島県: 21.12.08 266.6万円 架空請求、付増請求、振替請求、その他の請求
(8) 愛媛県: 21.10.01 320.7万円 付増請求、振替請求、二重請求
(9) 愛媛県: 21.10.27 精査中 付増請求、振替請求、二重請求、その他の請求
(10) 愛媛県: 22.02.25 精査中 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、その他の請求
(11) 高知県: 21.10.27 精査中 二重請求
(12) 福岡県: 21.10.25 精査中 架空請求、付増請求、二重請求
(13) 鹿児島県: 21.10.25 60,0万円 付増請求、振替請求、二重請求
※ 歯科医療機関の取消は9件だが上記のデータは歯科医師の人数なので数が合わない。

それにしても、全取消の11件中の9件が歯科であることは注目すべきことである。よく、歯科は医科に比べて算定基準が厳しいとか、算定根拠が複雑と言われそれがルール違反を引き起こす大きな要因と言われるが、かといってそれを放置して良いとは言えない。歯科医師会でも会員への情報提供と指導に加えてルールの簡素化などの改善要望を出す必要があるだろう。
# 厚生労働省資料: http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r9852000000z4fa.html

★ 100115: 平成20年度における保険医療機関等の指導及び監査の実施状況について(概況)

平成21年12月25日に発表された厚生労働省の資料によると
(1) 返還金額
約36億6千万円(前年度比−18億9千万円)
(2) 返還金の内訳
指導による返還: 約25億2千万円
監査による返還: 約11億4千万円
(3) 主な増減要因
平成19年度に比べ、保険医療機関等の監査件数や指定取消件数が減少したため。
※ 厚生労働省の資料には上記のような記載があるが、監査件数が減少した理由として、社保庁から地方厚生局への組織変更による引き継ぎが影響しているようだ。
(4) 取消の状況
保険医療機関等の指定取消: 33件(前年度比−19件)
保険医等の登録取消: 41人(前年度比−20人)
特徴等
・ 医科、薬局に対し歯科の取消件数比率が高い。不正内容は架空請求、付増請求、振替請求、二重請求がそのほとんどを占めている。
・ その他、正当な理由なく監査拒否したものなど悪質性の高い不正が見られた。
・ 取消に係る端緒として保険者、医療機関従事者等及び医療費通知に基づく被保険者等からの通報が22件と取消件数の半数以上を占めている。
(5) 保険医療機関等の指定取消に係る端緒
@ 保険者等からの通報22件(保険者、医療機関従事者等からの情報、医療費通知)
A その他11件
(6) 歯科分の詳細
・ 監査: 30件医療機関、81人
・ 個別指導: 1,190医療機関、1,229人
・ 新規指定個別指導: 1,289医療機関、1,309人
・ 集団的個別指導: 4,505件
・ 取消: 17医療機関、26人。
(7) 歯科の取消状況
@ H20.08.28: 北海道 返還金精査中 付増請求、振替請求、その他請求
A H20.09.24: 北海道 返還金精査中 監査拒否
B H20.08.20: 栃木県 返還金精査中 付増請求、振替請求、二重請求
C H20.08.05: 千葉県 返還金1,571千円 付増請求、振替請求、二重請求、その他請求
D H20.04.10: 東京都 返還金8,810千円 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
E H20.06.12: 東京都 返還金10,190千円 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、その他請求
F H20.09.30: 東京都 返還金5,262千円 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
G H20.10.06: 東京都 返還金1,374千円 付増請求、振替請求、二重請求、その他請求
H H20.08.29: 静岡県 返還金3,893千円 付増請求、その他請求
I H20.08.29: 静岡県 返還金2,816千円 付増請求、振替請求、その他請求 
J H20.04.01: 愛知県 返還金精査中 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
K H21.02.17: 三重県 返還金精査中 付増請求、振替請求、二重請求
L H21.01.01: 滋賀県 返還金精査中 付増請求、振替請求、その他請求
M H20.04.01: 京都府 返還金精査中 監査拒否
N        京都府 返還金1,192千円 架空請求、付増請求
O H20.09.30: 大阪府 返還金967千円 架空請求
P H21.01.01: 兵庫県 返還金精査中 架空請求、付増請求、振替請求、ニ重請求
Q H21.02.16: 高知県 返還金精査中 監査拒否
R H20.06.13: 熊本県 返還金1,851千円 付増請求、振替請求、二重請求、その他請求
S H20.09.09: 熊本県 返還金3,014千円 架空請求、付増請求
21 H20.10.01: 沖縄県 返還金精査中 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、重複請求
22 H20.10.01: 沖縄県 返還金精査中 架空請求、付増請求、振替請求

★ 081220 平成19年度保険医療機関の指導・監査概況

# 返還金額: 約55億5000万円(前年比+2億1000万円)、うち指導:約23億6000万円、監査:31億9000万円。
増加の要因: 前年に比べ、大規模な不正請求の事例は減少したが、保険医療機関等の指定取消件数が増加したため。
# 取り消し状況
保険医療機関の取り消し: 52件(前年比+16)
保険医取り消し: 61人(前年比20)
医科・薬局に比べて歯科の取り消し件数が多い。
不正の内容は、「架空請求」「付増請求」「振替請求」「二重請求」など。
発端: 保険者、医療機関従事者等及び医療費通知に基づく被保険者等からの通報が37件と取消件数の半数以上を占めている。
# 監査の状況
医科:59件(176人)、歯科:41件(72人)、薬局:105件(261人)
# 指導の状況
医科:1153件(2033人)、歯科:1104件(1232人)、薬局:1007件(1183人)
# 保険医療機関等の取り消し状況
医科:21件(19人)、歯科:27件(37人)、薬局:4件(5人)

■ 歯科医院の保険医取消事例(平成19年度)
070807: 北海道: 返還金額:1,887万円(付増請求、振替請求)
070807: 北海道: 返還金額:2,101万円(架空請求、付増請求、振替請求)
070807: 北海道: 返還金額:1,112万円(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)
071116: 北海道: 返還金額:1,247万円(付増請求、振替請求)
071021: 青森県: 返還金額:329万円(付増請求、振替請求)
070626: 群馬県: 返還金額:1,559万円(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)
070626: 群馬県: 返還金額:864万円(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)
070808: 千葉県: 返還金額:260万円(付増請求、振替請求、二重請求)
070808: 千葉県: 返還金額:22万円(付増請求、振替請求、二重請求)
070711: 東京都: 返還金額:112万円(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)
070711: 東京都: 返還金額:237万円(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)
071011: 東京都: 返還金額:217万円(付増請求、振替請求、二重請求)
071011: 東京都: 返還金額:140万円(付増請求、振替請求、二重請求)
070419: 神奈川県: 返還金額:精査中(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)
070419: 神奈川県: 返還金額:精査中(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)
070419: 神奈川県: 返還金額:精査中(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)
070507: 神奈川県: 返還金額:精査中(付増請求、振替請求、二重請求)
080326: 山梨県: 返還金額:精査中(架空請求、付増請求、振替請求)
070901: 長野県: 返還金額:70万円(架空請求、付増請求)
080201: 石川県: 返還金額:171万円(架空請求、付増請求)
080201: 石川県: 返還金額:162万円(架空請求、付増請求、二重請求)
080101: 岐阜県: 返還金額:747万円(架空請求)
070428: 岐阜県: 返還金額:1,336万円(架空請求)
071001: 静岡県: 返還金額:12,285万円(付増請求、振替請求その他請求)
080318: 静岡県: 返還金額:精査中(付増請求)
080318: 静岡県: 返還金額:精査中(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)
070511: 三重県: 返還金額:523万円(付増請求、振替請求、二重請求)
080208: 京都府: 返還金額:精査中(監査拒否)
080208: 京都府: 返還金額:精査中(監査拒否)
080320: 京都府: 返還金額:精査中(付増請求、二重請求)
070629: 大阪府: 返還金額:279万円(架空請求、付増請求、振替請求)
071101: 兵庫県: 返還金額:精査中(付増請求)
070427: 岡山県: 返還金額:精査中(付増請求、振替請求、二重請求、重複請求)
071205: 福岡県: 返還金額:111万円(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)
071205: 福岡県: 返還金額:235万円(架空請求、付増請求、振替請求、二重請求)
080301: 福岡県: 返還金額:精査中(付増請求、振替請求、二重請求)
071001: 沖縄県: 返還金額:精査中(架空請求、付増請求)
071001: 沖縄県: 返還金額:62万円(付増請求、振替請求、重複請求)

なお、詳細は厚生労働省のホームページを参照。

★ 071222 平成18年度保険医療機関等の指導・監査の実施状況

(1) 返還金約53億4千万円(対前年度7億2千万円減)
指導による返還分:約25億8千万円
監査による返還分:約27億6千万円

(2) 取消の状況
保険医療機関等の指定取消:36件 (対前年度18件減)
保険医等の登録取消:41名 (対前年度13名減)
・ 医科・薬局に対し歯科の取消件数比率が高い。
・原因はは架空請求・付増請求・振替請求・二重請求がそのほとんど。

(3) 歯科
監査:41件(92人)
個別指導:1065件(1241人)
新規指定個別指導:1510件(1590人)
集団的個別指導:3682件
取消:19件(24人)

(4) 保険医療機関等の指定取消に係る発端
・ 保険者等からの通報 24件(保険者、医療機関従事者等からの情報、医療費通知等)
・ その他        12件

★ 各年度における監査数(歯科)

14年 19医療機関26名
15年 24医療機関24名
16年 32医療機関47名
17年 35医療機関50名
18年 41医療機関92名

★ 平成18年度歯科医療機関取消状況

# 左から「都道府県」「返還金額」「主な理由」
北海道 8,9840,000 付増請求、振替請求、重複請求
岩手県 317,000 付増請求、振替請求
宮城県 精査中 付増請求
埼玉県 764,000 付増請求、振替請求、二重請求
東京都 精査中 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
東京都 精査中 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
神奈川県 精査中 架空請求、付増請求、振替請求
岐阜県 1,785,000 付増請求、振替請求
静岡県 3,681,000 付増請求、振替請求
静岡県 4,575,000 付増請求、振替請求、二重請求
静岡県 5,012,000 付増請求、振替請求、無資格者診療による請求
愛知県 精査中 無資格者診療による請求
滋賀県 2,711,000 付増請求、振替請求
京都府 精査中 付増請求、振替請求、二重請求
京都府 精査中 架空請求、付増請求、振替請求
京都府 精査中 付増請求、振替請求、二重請求
大阪府 精査中 架空請求、付増請求、振替請求
大阪府 精査中 架空請求、付増請求、振替請求
兵庫県 1,207,000 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
和歌山県 8,572,000 付増請求、振替請求、二重請求
熊本県 1,983,000 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
鹿児島県 1,292,000 付増請求、振替請求、二重請求

★ 平成17年度歯科医療機関取消状況

監査 個別指導 新規指定個別指導 集団的個別指導 保険医取消          
35件 1,032件 1,249件 3,537件 24件          

保険医療機関等の指定取消に係る発端
(1)  保険者等からの通報  39件 (保険者、医療機関従事者等からの情報、医療費通知等)
(2)  その他  15件  

# 左から「都道府県」「返還金額」「主な理由」
北海道 H18.2.14 6,483千円 付増請求、振替請求
青森県 H17.5.10 346千円 付増請求、二重請求
青森県 H18.3.11 494千円 付増請求、振替請求
栃木県 H18.3.10 7,275千円 付増請求、振替請求
群馬県 H18.3.30 3,895千円 架空請求、付増請求、振替請求
埼玉県 H17.11.5 178千円 架空請求、付増請求、振替請求
千葉県 H18.3.29 精査中 架空請求、付増請求、振替請求
東京都 H17.9.5 精査中 監査拒否
東京都 H17.11.4 精査中 監査拒否
東京都 H18.3.9 5,610千円 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
岐阜県 H17.11.24 805千円 二重請求、付増請求、振替請求
三重県 H17.11.28 5,577千円 二重請求、付増請求
滋賀県 H17.7.23 4,271千円 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
京都府 H17.9.16 精査中 付増請求、振替請求、二重請求
兵庫県 H17.6.1 1,207千円 架空請求、付増請求、振替請求
兵庫県 H17.8.1 精査中 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
奈良県 H17.4.28 精査中 付増請求、振替請求、二重請求
和歌山県 H17.9.1 精査中 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求、重複請求
岡山県 H18.2.24 精査中 監査拒否
広島県 H18.1.19 4,496千円 振替請求、付増請求、二重請求
香川県 H17.6.8 373千円 付増請求、振替請求
長崎県 H17.6.1 9,724千円 架空請求、付増請求、振替請求、二重請求
長崎県 H17.9.1 精査中 架空請求、二重請求、付増請求
長崎県 H17.12.1 13,462千円 架空請求、付増請求、二重請求、振替請求
鹿児島県 H18.2.17 3,597千円 付増請求、振替請求、二重請求、重複請求、架空請求

★ 平成12年度保険医療機関指導・監査状況(歯科)

# 監査を実施した保険医療機関25件、保険医29人
# 個別指導の実施状況: 保険医療機関1086件、保険医3950人
# 新規個別指導の実施状況: 保険医療機関1538件、保険医1562人
# 集団的個別指導の実施状況: 保険医療機関2722
# 保険医療機関の取消16件、20人
# その発端: 保険者などからの通報等21件(保険者、医療関係従事者からの情報、医療費通知)、新聞報道など0件、その他10件(医療監視担当部局からの情報など)
# 返還金(医科歯科合計): 約65億円(指導31億円、監査34億円)

★ 平成11年度保険医療機関指導・監査状況(歯科)

# 監査を実施した保険医療機関21件、保険医26人
# 個別指導の実施状況: 保険医療機関1107件、保険医1160人
# 新規個別指導の実施状況: 保険医療機関1337件、保険医1463人
# 集団的個別指導の実施状況: 保険医療機関2911
# 保険医療機関の取消13件、16人
# その発端: 保険者などからの通報等22件(保険者、医療関係従事者からの情報、医療費通知)、新聞報道など2件、その他18件(医療監視担当部局からの情報など)
# 返還金(医科歯科合計): 約58億円(指導26億円、監査32億円)

★ 平成10年度保険医療機関指導・監査状況(歯科)

# 監査を実施した保険医療機関17件、保険医21人
# 個別指導の実施状況: 保険医療機関877件、保険医966人
# 新規個別指導の実施状況: 保険医療機関1181件、保険医1372人
# 集団的個別指導の実施状況: 保険医療機関2653
# 保険医療機関の取消12件、15人
# その発端: 保険者などからの通報等19件(保険者6件、医療関係従事者からの情報7件、医療費通知6件)、新聞報道など2件(新聞報道1件・警察摘発1件)、その他4件
# 返還金(医科歯科合計): 約58億円(指導26億円、監査32億円)

★ 保険指導とは

 保険個別指導とは、健康保険法第43条10に基づくいわゆる行政指導である。それを区分すると、
(1) 開業直後に行う新規保険医対象の指導と、その他の随時指導。
(2) 県単位の社会保険事務局や都道府県が担当する指導と、厚生省と社会保険事務局・都道府県が担当する指導(いわゆる厚生省指導)。
 に、分類される。

 この中で新規保険医対象の指導は開業直後に全ての人があたる教育的指導である。しかし、随時指導は教育的指導のことも多いが、場合によっては半ば犯罪的要素を念頭に置いた調査的指導のこともある。この指導で改善が見られなければ、再指導又は監査を経て保険医停止などの行政処分に繋がることもある。しかし、監査とは異なり指導は教育的指導と割り切って、自己研鑽の場として望むことが必要である。まぁ、原則論ではあるが。

 監査はともかく、指導については対面などをおもんばかる必要の無いものと心得て堂々としてほしい。
 ここから先は指導医療官や都道府県による違いがあるので参考にとどめて欲しい。

(1) どういう人が指導として選別されるのか?
 かつては歯科医師会に加入していない人が見せしめに指導にあたった、と言われた時代もあった。しかし、現在ではレセプトの平均点数を中心として下記の観点から選別されているようである。

(2) 実際の指導の流れとは?
 一般的には1〜2週間くらい前に指導の連絡が書簡によりもたらされる。その中には「いつ、どこで、指導があるから、どの様なもの、を持参して出席する事」的な内容が書いてある。通常用意するものは「カルテ」「X線フィルム」「(モ)」「技工指示書」「日計表」「外注技工指示書」「材料の納品伝票」などが主で、場合により「職員台帳」「出勤簿」などが加えられる。またカルテは過去3ヶ月分と言われることが多いが、場合によっては前日にFaxなどによりそろえるカルテの患者名などが通知される場合がある。

(3) 実際の指導の現場とは?
 指導の現場に行くと、通常被告席(^_^;)的な場所に、歯科医師と事務担当者がすわり、正面に「指導医療技官」と「事務担当官」がすわり、横に立会人として地区の歯科医師会の理事などがすわる。
 主として、事務担当官が受け付け担当者に対して「一部負担金の授受」等を中心とする事務的な事項を確認して指導する。
 また、指導医療技官がレセプトやカルテを手元に保険請求の疑義などを歯科医師に尋ねる。
 特に水増し請求や架空請求などの犯罪類似的なことでも無い限り、主としてカルテの書き方や点数の算定についての指導が続く。
 この実際の指導の現場に於いては、現在2つの問題が検討課題として浮上している。
その一つは立会人の問題であり、中には医療機関の顧問弁護士を立ち会わせることができないかと言う点である。
もう一つは、指導の現場を録音できないかと言う問題である。
この点に於いては、両者とも不可というのが現時点での見解ではあるが、
保険請求そのものが法律行為であり、それらの検査においてその保険医療機関の法務担当者が同席するのは社会通念上何も問題は無いはずである。もちろん個々の医療機関に法務担当者がいるはずもなく、外部の人間といえども弁護士などが法務担当者として同席するのには何も問題は無い。それを主張できない医療機関にも問題があろうが、それを認識できない担当者にも問題があろう。
次ぎに、録音については「指導大綱に書いていない」と言う理由で却下されているのが現状であるが、実際指導の現場に於いてメモくらいは取るし、それをとがめるような技官もいない。そして、指導大綱にメモをして良いとは書いていない。これを考えるとおかしいことは一目瞭然である。

★ 指導のワンポイント

# 2001年6月14日

保団連の要請に対して、厚生労働省は
(1) 個別指導時の録音は法的に問題ない
(2) 各県から照会があれば法的に問題ないことを伝える
(3) 各県の個別指導の対象レセプトは、1週間から10日前に患者名を連絡することで問題ない。
と回答。

# 平成14年4月5日付医療課長通知: 「特定共同指導等の実施に係る取り扱い」

統計表示