徒然日記 その1

 

最終更新日 2018/07/14 DscyOffice Top
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★ 081025 保険外費用の寄付
最近病院などで、保険の効かない材料を使用した手術などにおいて、材料費を病院が負担するかわりに、それと同等の金額を寄付として支払わせているケースがあるらしく、厚生局でも調査に乗り出したようだ。
病院側では、あくまでも治療費(材料費)は病院が負担しており、混合診療にはあたらないとしているが、そもそも保険診療においては保険認可材料を使用する必要があり、保険認可外材料を使用した時点で、それはすなわち全額が保険外診療となるのではないだろうか。

★ 081021 病院・歯科医院の検索機能
読売新聞(YOMIURI ONLINE)に「病院・歯科医院の検索機能」が追加されました。サイトを開くと、右側中段にあります。ちなみに、その下に「薬の検索機能」もあります。ためしにうちの医院名で検索してみたら、「閲覧数31件、口コミ数0件」でした。http://www.yomiuri.co.jp/iryou/

★ 081018 世界大学ランキング
イギリスの教育専門紙が発表した「世界大学ランキング」によると、国内では「東大:19位」「京大:25位」を初めとした10大学が200位以内にランクイン。180位の早稲田を除いてほとんどが国立大学のようです。ちなみにランク付けは「教育力」と「研究力」を総合的に分析したものとか。医科系大学などは影も形も無し。たぶん、総合大学に有利な判定法なんでしょう。

★ 081017 書類って所詮そういうもの
診療の際に患者さんに発行するいわゆる情報提供文書。現在では「歯科管理料」「新製義歯管理料」「訪問歯科衛生指導料」「後期高齢者在宅療養口腔機能管理料」「在宅患者連携指導料」「歯科衛生士実地指導料」「補綴物維持管理料」など、発行する頻度は少なくなっtものの今でも日々多くの文書が発行されている。まぁ、こんなのゴミ生産と思いながらも。
しかし、逆の立場で考えてみると我々もいろんなところでいろんな書類を貰っているものである。たとえば証券会社に口座を開いていると、「契約締結前交付書面集(手数料、取引のリスクなどP25)」などが送られてくる。その他にも、損害保険の契約書及び約款、携帯電話の購入時の書面、医療機器の修理時の修理報告書、その他身近にあふれる紙は大変な量である。うちでは重要な書面はファイルして綴じておきますが、大したこと無い書面はPCにスキャンして保存し、原本の紙は「ポイ」です。このように、紙(書類)に関する認識はそんなものなんです。従って、「診療情報提供文書なんて不要だ。貰っても誰も見ない。ゴミになるだけだ。」という思いはありますが、所詮書類とはそんなもんだと割り切って、毎日セッセと「ゴミ作り」に励んでいる日々です。書類を貰う方の身から考えると、「オンデマンド」つまり「欲しい人」にだけ発行すればという考えもありますが、契約の確認を書面で残すという視点から見ると、医療に限らず書面の交付は大きな意味を持つのでしょう。

★ 081006: 現業はつらいよなぁ
公務員は首にならないというのは思いこみでぇ〜。
最近では千葉県の銚子市立病院が平成20年9月末で閉鎖され、職員約190名が分限免職とされています。
分限免職、普段あまり聞かない用語ですが、分限免職とは「公務全体の機能を維持するため職員を免職させること」を言い、一般的には、「職員が長期に渡って休職しているケース」とかに使われるわけですが、今回は「私立病院」という一つの事業体を解散したため、そこに就業していた職員の行き場が無くなったための措置でしょう。例えば、私立病院が10もあれば、1ヶ所が閉鎖されたとしても他の病院に配置転換という方法で対応できるんでしょうが、その配転先がないからしょうない。おまけに、病院の職員のほとんどは専門職で、一般行政職への配転も無理ですから、結果免職ということになるわけですね。医療だけではないですが、現業の専門職は辛いねぇ。

★ 081003: 歯科医師向けの歯周検査業務を一人で行える音声入力システム「Chirpy」
ドラゴンシステムズとモリタの共同開発のようですからそのうちモリタから販売になるのでしょうか?
これは、「Bluetoothのヘッドセットマイクで検査結果を話すと、ソフトがそれを認識して自動的に入力してくれる」システムのようです。
横浜のパソコンメーカー「工人舎」でデモ品が見られるという話もあるようです。http://jp.kohjinsha.com/

★ 081003: 保険者の直接審査
 トヨタとNECの健保組合が、調剤薬局のレセプトを直接審査へ。これは政府の規制緩和策の一環として2007年1月10日の厚生労働省通知をもとに可能になったものであるが、直接審査の実施は初めての模様。なお、医療機関の直接審査の例はまだ無いようだ。

★ 081001 麻酔の同意書
 医科で手術などを行い、麻酔が必要な時には同意書をとるのが普通だろう。しかし、一般歯科診療の現場では、使用する麻酔が医科の手術時の全身麻酔と異なり局所麻酔であるなどの条件の違いもあるだろうが、格別同意書という形式で対処している歯科医院はまだ少ないのではないだろうか。しかし、昨今の患者への医療情報の提供やさまざまな視点から、今後は歯科の浸麻においても、「適切な情報提供」と術前に「浸麻の承諾を得る」という方向に向かうだろう。
* ちなみに、当院では予診表と兼用している「歯管の用紙、初回用」に、「麻酔の使用の承諾欄」を設けている。歯科における麻酔の使用は1度だけでなく多数回に及ぶのが普通だが、当院では「承諾書」という「手続」は初診時の1回とし、診療全体の包括的「同意」としている。もちろん、麻酔をするときには毎回「麻酔をします」という説明は行います。その際、新たに「患者の麻酔に対する不同意」がなければ、黙示の同意とみなしています。なお、副作用などの情報提供については、この用紙に書ききれないので、「待合室の診療案内を御覧下さい」と書くにとどめ、詳細はその「診療案内」に記載している。
 さて、こうした場合、どのくらいの割合の人が「麻酔の同意」欄に記載するかと言うことだが、記載しない人の割合は、「約20人に1人」といったところであろうか。また、そういった方々への対応であるが、「視診後、麻酔治療の必要の無い人においてはそのままにしている」が「麻酔治療が必要な人においては、重ねて口頭で麻酔の必要性を説明した後、承諾欄への記載を促している」。そういった対応で「承諾をいただけなかった例」は今まで一例も無い。

★ 081001 医療現場にはアナログがお似合い!
2008年9月28日(日)の朝、JR東日本新幹線の上野〜大宮間で信号トラブルが生じ、JR東日本の新幹線各線が半日麻痺した。原因は自動列車制御装置のハードディスクの故障だそうだ。本来こういった時にはバックアップシステムが働くのが当たり前だが、そのバックアップシステムのプログラムに不具合があり、これまた動作しなかったそうだ。
そもそも、コンピュータプログラムにはパグは付きものとは良く言われる言葉だが、重要なシステムにトラブルが生じれば大騒ぎとなるのである。こういった場合、鉄道会社では運送約款により、運賃(料金)の払い戻しは行うものの乗客が運休によって被った被害までは補償してもらえない。そりゃそうですね、運休のために重要な商談に遅れて、その結果大きな経済的な損失が出たからといってイチイチ損害を弁償していたら商売になりませんからねぇ。しかし、これを医療事故に置き換えれば、それだけでは済まない。もちろん過失の認定は損害賠償に大きく影響するので一概には言えないが、単なる治療費の返金だけに留まらず逸失利益を含めた損害賠償を覚悟しなければならないのである。それを考えると、医療を機械化して合理化ってわけにはいきませんねぇ。所詮、コンピュータは人間が教えた範囲内でしか行動できないわけですから、その能力はプログラムを組んだ人の能力を越えることは決してないのである。ソフトのパグと簡単にかたづけられる気楽さがうらやましい。
というわけで、医療現場にはアナログがお似合い!
私も、システムには二重三重のバックアップシステムを用意することが多いが、最後のバックアップシステムはすべてアナログ、言い換えれば手作業を用意しているのである。

★ 080930 ジェネリック医薬品検索ジェネリックガイド
http://www2.nicho.co.jp/generic_guide/
これは日本調剤が運営するサイトで、「先発医薬品」の名前を入力すると、「ジェネリック医薬品」が表示されるものである。ただしここは日本調剤で推奨する薬剤だけで全てがでてくるわけではない。例えば「ロキソニン」で検索すると→日医工・ロルフェナミン錠(1日1錠)1日あたりの薬価差の合計額:16.2円と表示される。その後「すべての医薬品」をチェックすると、同一成分の医薬品が全部出てくるとされているがぁ〜、試してみてもでなかったですねぇ、やり方が悪いのかな?興味のある人は試してみて下さい。まぁ、患者さん対象としては先発医薬品と ジェネリック医薬品の価格差が出てきてわかりやすいですが、医療関係者用としては以下のサイトの方が便利ですね。
薬価サーチ
http://www.okusuri110.com/yaka/yaka_search.html
これの方が「同効薬リスト」をクリックするだけで、全ての薬の一覧が表示される。

★ 080930 雇用契約上の地位確認等請求事件
2001年3月30日 大阪地裁判決
# 某新聞社の診療所で勤務していた歯科医師が自主退職を要請されたが、拒否したため就業規則により解雇されたことを不法行為として「解雇権の濫用により無効」と訴えたもの。
# 自主退職要請の原因: 歯科医師が多数の患者に、「不適切な対応、診療を継続」「故意に虚偽のカルテを作成し診療報酬の不正請求」により健保組合と患者に損害を与えた。
# 判決: 請求棄却(解雇権の行使は社会通念上相当)
(1) 保険請求の方法について指摘を受けてからも不適切なカルテの記載を行ったことは歯科診療所の管理者として不適切。
(2) 原告(歯科医師)の診療内容に対する患者からの苦情と、スタッフの疑念、日頃の勤務状態などから職場における人間関係が悪化。それに対して配置転換という対応法もあるが、専門職でそれも不可能。

■ コメント

# 特定の事業所(健保組合)が開設する医療機関における不正請求が及ぼす経済的な損害のほとんどは健保組合と受診者に限定される。その受診者の一部負担金についても、組合からの付加給付があれば、実質的に健保組合内だけの金銭(数字)の移動だけで損害は発生しないし、歯科医師にも利益は発生しない。従って、不正請求は存在しないという見方もあるが、それでいいのか?

# 今もそうであるが、2001年時点で歯科には電子カルテが無い。しかし判決文には「また原告は、電子カルテに実際には行っていない」とあり、事実誤認。まぁ、つっこむほどの内容では無いが。

★ 080930 医薬品卸の販売先の規定を統一
厚生労働省: 2009年6月から、医薬品卸の販売先の規定を統一。これは、現在販売できる業種が都道府県毎に異なっているのをうけて、省令で全国統一基準とするもの。今までは「薬局」「医療機関」が販売先として定められていた他は都道府県の判断に任せられていたが、省令で「国」「地方自治体」「助産所」「歯科技工所」「航空運送業者」「船舶事業者」など14業種を追加。

★ 080929 今年は冬が早い?
9月28日の早朝、北海道北見市の石北峠で路面凍結の所、夏タイヤでスリップした大型トラックが軽自動車と正面衝突し、軽自動車が炎上、運転していた北見市内の歯科技工士が焼死したほか、同乗者3名も重傷という大事故がありました。
デンタルスタッフが亡くなった事故として、目に止まりましたが、雪国で一番危ないのは真冬の1月・2月では無く、雪の降り始めや降り納めの「11〜12月」や「3〜4月」と言われています。真冬は、まず100%の車が冬タイヤを装着していますが、これらの時期は地元の車でも冬タイヤの装着率が低く、また雪のない地方から夏タイヤで雪道に乗り入れてくる車も多く、こういった事故がおきやすいのです。特に、冬の早い年にはおきやすいこういった事故、注意しましょう。

★ 080929 介護関係の学校の定員割れ
 最近、介護関係の職種を教育する学校が人気が無く定員割れの所も多いと聞きます。そりゃそうでしょうねぇ。介護報酬が低く抑えられており、その結果介護施設に勤めても満足な収入が得られない。そうなれば進学指導や親がこういった学校への進学を勧めるわけはありませんからねぇ。
 ところで、以前見た報道であるが、「介護保険制度において、サービスを提供する介護職員の確保について7割の市長が難しいとしているが、その介護職員の給与の財源となる介護報酬の引き上げには半数以上の市長が反対している」というのがあった。
 これって、きつい仕事は民間に低賃金で任せて、楽で高級な仕事だけ公務員でやりましょうっていうのと同じじゃないでしょうかねぇ。公務員の予算も出来高払いにしましょう。低点数で!それが一番の公務員制度改革じゃないですか?

★ 080927 輸入技工物差し止め訴訟判決
9月26日に判決がありました。結果は「原告敗訴」。判決の理由:「法は公衆衛生の保持を目的としており、個々の歯科技工士の利益を保護したものではない」。また、「義歯製作の規制のあり方についても、『国の裁量に委ねられる』」とも言っています。
逆に言えば、「国はその裁量において、公衆衛生の保持を目的とした対応」をしなければならないと言うことになる。しかし、現状は「個々の歯科医師の責任」として野放し状態となっている。昨今、中国製の食品の安全性にかかる不安が高まっているが、これはなにも食品だけに拘わらず、家庭用雑貨や玩具など様々な面で「含まれてはいけない物質が含まれていた」という事例が報告されています。そういった現状を踏まえれば、国民の安全保持のためなんらかの施策を行わなければならないのは言うまでもないでしょう。
なんたって、歯科医業の事業者のほとんどは零細事業者で、個々の医療機関で製品の安全検査を行うことなどは不可能ですから。「輸入差し止めは不必要」ということと「輸入技工物に対してなんらの対策も必要ない」とはまったく別物です。ましてや、輸入技工物を「雑貨」と区分するのはいかがなものでしょう。

★ 080925 中国の歯科医療事情
東京都清瀬喜望園病院の田中健一先生の資料より要旨
(1) 日本で言う歯科は、中国では「牙科」。病院の歯科は「口腔科」。
(2) 歯科医になるには中国でも歯科大学を卒業後国家試験(1999年から義務づけ)。ただし大学は5年制と7年制の2コース。
(3) 病院の歯科(口腔科)の分類: 修復、口腔外科、矯正、薬房
(4) 日本では皆保険だが中国では保険に入っていない人もおり、保険に入っていてもフリーアクセスでは無い。医療費は日本では現物給付だが中国では療養費払い。
(5) 医療費は医療機関(病院では医師によって)金額が異なる。
(6) 中国での歯科治療
# 企業保険: 企業によって給付内容が異なる
# 海外旅行者保険: 海外旅行中の疾病などを担保する保険だが、一般には歯科医療は給付外。
# 医療費を日本で加入している保険から療養費払い(還付)してもらう方法があるが、還付される金額はほんの一部と心得よ。

その中国における口腔内の疾患状況は報道によると、例えば上海市ではここ10年間で口腔ガンが4倍に増えているとか。またむし歯も増えているが多くの人は自覚しながらも牙科への受診をしていないとか。それと関係有るかはわからないが、上海市民の砂糖の摂取量は、ここ10年間で6.3→9.0kgと約1.5倍に増加。
日本では6月4日をむし歯予防デーとしているが、中国では9月20日が「歯の愛護デー」なのだそうだ。

★ 080919 日医がメディダスを中止
日本医師会は、2001年からインターネットを通じて行ってきた医療・介護経営実態調査のメディダス(運営は日医総研)を来年の2月末で中止の方針。中止の理由は定かでは無いが、多くの医療機関の協力が得られなかったのが理由のようだ。たしかに、利用者は自己の医療機関の財務諸表や患者データを送るわけだから、いろんな意味でリスクがあるようですね。

★ 080918 ねじれ現象
茨城県歯科医師連盟が、今度の衆議院選挙において県内7選挙区で民主党候補を応援すると発表したことを受けて、日本医師連盟では「自民党を中心とする政権与党の候補者を推薦こともあり得る」との方針を発表。

★ 080918 規則に利用されず、規則を利用しよう
 ホテルなんかでは、お客が部屋に残したものの処分規定を、法の裏付けをもとにちゃんと作っています。
 厳格なホテルでは、お客の飲み残しのビールなども一定時間保存しておくこともあるそうです。それはなぜかというと、法の問題では無くお客のクレームに対抗するためです。
 歯科においても、印象を採った患者が未来院となって未装着請求後、再来した時に技工物があって装着するだけで済むか、再印象が必要かはクレーム対策上、重要なポイントです。不適による再製作は別問題ですが。
 たとえば、「この間採った、おれの印象で作った技工物はどうなった!また印象をとるのか?」って言われた時に、客観的規則で技工物の管理と保存が行われているかがポイントになるのです。
 未装着請求物の保管期間に関する見解は様々です。明快な規則があればそれに従わなければならないのは当たり前ですが、それをあまり短く考えすぎても損することがあります。それらを踏まえてうちでは「医療費の請求時効」にあわせて、3年間保管のルールを適用しています。
 3年間請求できると言うことは、3年間返還請求できるということでもありますし、それに対抗しなければなりません。未装着物などさして多く出るものではありませんから、3年分保管しておいてもさしたる量ではありませんからね。
 規則に利用されるのではなく、規則を利用し、規則に耐えうるシステムの構築が必要なのです。

★ 080917 転医勧告
 我々が歯科診療時に、自院の設備技術などでその疾患に対応できないことがおこる場合がある。その際然るべく転医の勧告をしなければならない。
 では、どの様な場合に転医勧告をしなければならないか?
その疾患が、その医療機関の設備又は技術で対処できず、又近隣に、それに対処できる医療機関が存在することが前提となろう。
 もしこういった事項において転医勧告を行わなければ、民法上の「善管義務違反」を問われる可能性がある。
しかし問題となるのは、この転医勧告自体もさることながら、「転医勧告をした患者が、その転医勧告に従わない場合、その結果にどうのように対処したら良いか」である。
 この事項に関する判例も知らないし、またどう対処したらいいか?筆者もわからない。
 
参考判例
ある判例によると「他の十分な設備の整った病院の診断を受けるよう原告に勧めなかったからといって、その責を問うことはできない」として善管義務違反を否定しているが、ケースによっては逆の解釈もあり得るので注意が必要である。

★ 080916 点滴針の抜針
先日、常態的に歯科衛生士がX線撮影をしていて問題となった三重県四日市市立病院の口腔外科であるが、市の保健所は改善書の提出を指導。
その中に、勤務歴30年の歯科衛生士が点滴針の抜針を行っていたことに対して、「違法性は無いが、今後は資格のある歯科医師や看護師が抜針するように」指導がなされているようだ。この「違法性は無いが、資格のある人にやらせろ」って言う下り、意味不明だねぇ。

★ 080916 医療関連団体の政治家への寄付金
2007年度総額約14億3000万円
日本医師連盟:    7億5507万円
日本歯科医師連盟:  2億2056万円
日本薬剤師連盟:   1億9618万円
製薬産業政治連盟:  1億 336万円(製薬会社)
日本薬業政治連盟:    4270万円(医薬品卸会社)
日本歯科技工士連盟:   3017万円
日本看護連盟:      2841万円
日本柔道整復師連盟:   1900万円
日本保険薬局政治連盟:  1395万円
日本眼科医連盟:     920万円
日本病院会政治連盟:   658万円
全日本病院政治連盟:   371万円

★ 080914 名ばかりの管理職
 時々問題となる「名ばかりの管理職」問題だが、この度厚生労働省から「具体的な判断基準」が出たようだ。以下概要。
 労働基準法上の管理職にあたらない目安
(1) アルバイトなどの採用に責任と権限がない。
(2) 遅刻、早退などで不利益な取り扱いをされる。
(3) サービス残業時間を勘案した時給換算でアルバイトの賃金に満たない。
これらの要件を総合的に勘案して判断する。

★ 080912 平成19年 国民生活基礎調査の概況
(1) 年齢別の有訴率(人口千人比)
全年齢では327.6で平成16年の317.1から約3.3%増加。
65才を越えると500近くに一気に上昇するようだ。
症状の訴えとして
男: 腰痛 > 肩こり > せき・たん > 鼻づまり・鼻水 > 体がだるい
女: 肩こり > 腰痛 > 関節の痛み > 頭痛 > 体がだるい
(2) 年齢別の通院率(人口千人比)
全年齢では333.7で平成16年の325.4から約2.6%増加。
病気毎の通院者率は
男: 高血圧症 > 糖尿病 > 歯の病気 > 腰痛症 > 目の病気
女: 高血圧症 > 腰痛症 > 目の病気 > 歯の病気 > 肩こり症
(3) 悩みやストレス(12才以上)
ある: 48.2% 無い: 45.6%
(4) 悩みやストレスと職業(15才以上)
男女ともやや仕事を持っていない人が悩みやストレスを持っていない傾向はあるものの数%の差しか無い。
職業的には職種による大きな差はみられないものの、農業や漁業の人が悩みやストレスが少ない傾向が顕著である。
(5) 地域別の有訴率(人口千人比)
男: 山口県が一番高く323.5(ただし政令指定都市では大阪市が345.3で最高)、沖縄県の229.1がダントツで低い。
女: 山口県が一番高く398.0(ただし政令指定都市では大阪市が402.6で最高)、沖縄県の306.6がダントツで低い。
通院率も、まぁ似たような傾向があるようです。

★ 080912 社会保険審査会の再審査について
(1) 社会保険審査会(再)審査請求受付状況
         被用者保険  国民年金   計
平成17年度    415      353     768
平成18年度    468      414     882
平成19年度    574      537    1,111
採決の容認率は1割に満たないって所でしょうかねぇ。

(2) 社会保険審査会とは
社会保険審査会は、健康保険、船員保険、厚生年金保険及び国民年金の給付等処分に関して、第2審として行政不服審査を行う国の機関です。
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/shinsa/syakai/index.html

(3) 社会保険審査会への再審査請求の一例
 舌腫瘍切除手術後の構音障害により病院歯科技工部で製作した口蓋床を装着。その購入費用を社会保険事務所に(療養費)請求したが、「本件口蓋床の購入費用は健康保険の適用外である」とのことで却下。
その後、請求人は社会保険審査会へ不服申し立て。
# 請求却下
# 却下の理由
請求人が本件口蓋床を装用するようになったのは、直接的には舌腫瘍除去手術によって障害の生じた構音機能そのものを補完・回復するためであり、その意味では、四肢切断の場合の(症状固定後の)義肢に類似し、傷病そのもの、あるいはこれによって生じた障害の治療・改善を目的とするものではない。もっとも、口蓋床を装用して発語訓練をすることによって、言語機能の向上が促される結果、訓練も、より高度の段階を目指すことができるようになり、口蓋床そのものも、訓練の進行に対応してこれに適合したものに変更されて行くということからすれば、口蓋床の装用は、言語に関する身体的機能の欠陥の治療にも役立っているということができなくはないが、それは口蓋床装用による副次的な効果であって、その直接的な目的ではないから、この点から、請求人の口蓋床の購入は法第87条第1項に規定する療養費の支給要件に該当するものということは困難である。

★ 080908 NHKの受信料支払い
放送法: (受信契約及び受信料)第32条 協会の放送を受信することのできる受信設備を設置した者は、協会とその放送の受信についての契約をしなければならない。ただし、放送の受信を目的としない受信設備又はラジオ放送(音声その他の音響を送る放送であつて、テレビジョン放送及び多重放送に該当しないものをいう。)若しくは多重放送に限り受信することのできる受信設備のみを設置した者については、この限りでない。

これがNHKの受信料に関する根拠法である。
支払いの是非は取り合えずおいておいて、自宅と事業所(歯科医院)では受信料の支払い対象が異なるので注意が必要だ。
というのは家庭の受信料契約は世帯毎になっている。従って1世帯に何台テレビがあろうが契約は1契約である。従って車に積んでいるワンセグや携帯も世帯に付属するものとして新たな受信契約は不必要である。
逆に言えば世帯が違うと別契約となるので、二世帯住宅では別々の契約が必要だし、単身赴任で別世帯を構えているお父さんの携帯電話では、新たな契約が必要になる可能性もあるが、それらは定かでは無い。
次に、歯科医院などの事業所においては1事業所単位の契約では無く、テレビ1台毎の契約となる。例えば、待合室と医局と院長室に3台のテレビがあれば3契約が必要となるので注意が必要だ。ましてや、医療法人で法人名義の車や携帯のワンセグも加われば、、、、、まぁ原則論で、詳細がどうなっているか定かではありませんが。

★ 080905 大野病院医療事故判決に学ぶ
2008年8月に福島地裁で無罪判決が出されたが、この中で「刑罰を科す基準となる医学的準則を、ほとんどの者が従っていると言える一般性を有しなければならない」と述べている。
8月29日には福島地検も控訴断念の判断をしたが、その中で「裁判所の要求も考え方としてあり得る」と述べ、やはり罪を問う場合の医療水準は「多くの医療関係者の標準的な診断、診療」を念頭においているようだ。
ところで、平成19年10月4日 東京地裁判決の判断の中で「根管治療を行う際に実体顕微鏡を使うのは現時点での医療水準」という見解があるようだが、やはり現在の実体顕微鏡の普及率などをみると、それは過大な要求と思われる。
もっとも、こういった判断は、鑑定人の供述などにも大きく影響するのだが。

★ 080903 歯科医院の駐車場管理
某所で、「医院の駐車場の管理責任はどうなるか?駐車場でのトラブルは一切責任は負えませんという掲示をした方がいいのか?」という話題がありましたので、参考見解を以下に記載します。
 なお、管理条件によって若干異なる場合もあるかもしれませんので念のため。

(以下見解)
これは別に必要ないと思いますよ。
一般には、月貸しの有料駐車場のように単に駐車スペースを貸し出す場合には駐車場の管理者には駐車場の管理責任はありますが、運行や車両の管理に関する責任は無いとされています。

一方、時間貸しなどで車のキーを預かる駐車場では、駐車場の管理責任者は車の管理責任もあるとされています。

その場合、どう違うのか?
例えば、運転手が車を走行中に起こした事故の責任はどちらも運転手にあります(駐車場に管理上の瑕疵がないばあいですが)。
しかし、車上荒らしなどの盗難に対しては、後者の場合駐車場の管理責任者に責任が求められます。

歯科医院の駐車場は前者ですから、屋根の上からの落雪で車に被害がでた場合などを除いて、責任はありません。
また、本当に責任がある場合、「駐車場でのトラブルは一切責任は負えません」などと書いても無意味です。

 法的契約関係からすると、商法594条に「場屋業者(ホテルや飲食店など)は、客から寄託を受けた物品の滅失・毀損につき、それが不可抗力
によったことを証明しなければ損害賠償責任を免れない。」というのがあり、まさに鍵を預かった場合が該当します。
 一般に駐車スペースを単に提供する場合は、民法の使用貸借にあたりますので、そこまでの管理責任が負わされません。なお、使用貸借の場合には、借地権の問題も発生しません。

 ちなみに、月決め駐車場の所得は不動産所得、時間貸し駐車場の所得は事業所得です。

★ 080829 アフタゾロンの経過措置が切れます
 アフタゾロンの名称が、「歯科用(口腔内)アフタゾロン」から「アフタゾロン口腔用軟膏0.1%」に変更されたのが昨年のこと。承認日2007年9月10日。この度経過措置が切れますので、9月以降カルテの記載やレセプトの請求の際には間違えないで記載しましょう。

★ 080829 海外技工物は雑貨扱い
 海外への技工物の発注は、様々な方面で、また様々な点で波紋を呼んでいるが、海外で作製された技工物の輸入は「雑貨物」で、許可はおろか指示書も要らないとは知りませんでした。
 私見としては、「医療用具」だと思うんですがねぇ。
# 参考資料
 第169回国会 参議院 予算委員会 4号 平成20年02月04日
○櫻井充君 
前略
 今、歯科の技工物がどういう扱いを受けているのかというと、雑貨ということになっておりまして、日本国内だけでも、歯科業界もこれは本当に大変なことになっていて、技工物そのものを中国にお願いして作ってもらっている現状がございます。
 ところが、これがノーチェックなんですね。なぜかというと、技工物は雑貨なんです。口の中に入れて病気になるかもしれないものが雑貨で扱われているので全くチェックされておりません。この点について、舛添大臣、どうお考えでしょう。
○国務大臣(舛添要一君) 最近、歯科技工物、これは人件費が安いということで海外で作られている例を私も歯医者さんから聞きました。
 やっぱりこの安全性ということ、それは四六時中口の中に入っているものですからそれはきちんとすべきだというふうに思っておりまして、具体的に、平成十七年の九月の八日に厚生労働省から、国外で作成された補綴物などの取扱いについてということで、歯科医師に対して注意を喚起し、十分な情報提供を患者さんに行ってくださいと、そして患者の理解と同意を得て、そしてこの良質かつ適切な歯科医療を行うように指示を出しているところであります。
 その後、今の委員の指摘をお受けいたしましたんで、更に調査をし、この法制面を含めて、こういうことは雑貨扱いであれば国民の健康を守れないということであれば、しかるべき手を早急に検討して打ちたいと思います。
○櫻井充君 ありがとうございます。
 本当に口腔内に何が入っているかによって全然違うんです。しかも、多分、国民の皆さんは、口の中の詰め物で具合が悪くなっているなんて思ってないと思うんですよ。今、本当に訳の分からない病気が増えてきていて、みんな不定愁訴と言っていますけれども、そうすると現場でどうなるかというと、自律神経失調症だとか、それからうつだとか、そういう病名だけ付けられて、本当に気の毒、御苦労されている患者さんがいっぱいいるわけですよ。ですから、そういう点で考えてみても、この辺のところをきちんとやっていただきたいと、そういうふうに思います。
 その上で、歯科技工士さんたちがどれだけ苦しいのかということをまず、ちょっとお話だけしておきたいと思いますが、これは歯科技工士さんたちの年齢の分布です。(資料提示)これ見ていただくとお分かりですが、二十五歳未満の方々が毎年毎年減ってきています。これはなぜかというと、余りに仕事が厳しいからです。歯科技工学校がつぶれています。それから、学校で募集しても定数に足りないところがほとんどです。卒業されても、一〇%程度の人しか技工士さんになりません。あとは金属の加工とか、そういうところに行った方がはるかに処遇の面でいいから、そうなってきています。
 そうすると、今現在二五%ぐらいを占める五十歳以上の方々がこれお辞めになると、日本の歯科医療の根幹を支えているところが根底から揺らいでくるということになっていくわけです。これも実を言うと、医療費の抑制政策がこういうところにも来ているんです。今まで看護師さんであるとかいろんな人たち取り上げられてきましたが、技工士さんのところ取り上げられてきていませんけれども、この業界もめちゃくちゃ大変です。この点について大臣、どう御認識されているでしょう。
○国務大臣(舛添要一君) これ、全体の医師不足の問題ともかかわりありますけれども、やはり養成に五年、十年と掛かる。そういうときに、長期的な計画を立ててこの定員をどうするかということを考えないといけない。昭和五十年代に歯医者の技工士の方が多過ぎるという要望があったようなことも聞いております。そういうことから抑制路線を取ってきた。そして、今処遇の問題、待遇の問題もありますんで、今おっしゃったように定員割れをしている状況です。
 それから、まあ治療よりも予防という方向の転換もありますけれども、今のようなことはきちんとして、それはこれから高齢化社会になって、例えば義歯、入れ歯ということのこの需要も高まりますし、また治療ということは当然行われないといけない。その根幹である技士の方々の不足ということを来しては駄目だと思いますんで、これ、長期的な観点からも今医療ビジョンを作成し直そうと思っていますんで、そこでもこれはきちんと取り上げさせていただきたいと思います。
○櫻井充君 ありがとうございます。
後略

★ 080827 無料がいきなり2割の自己負担
http://www.j-cast.com/2008/08/22025535.html
とは言っても医療の話では無く、携帯電話の話だが。
それにしても、最近の携帯電話の料金体系、複雑でわかりません。
大学に入って、地元を離れ3年の時に下宿からアパートに移って初めて自前の電話を買いました。もちろん携帯電話ですよ。自宅に有ったのは昔からの黒電話でしたが、買ったのはグレー。つまんない話ですが、昔はそういったことでも新鮮さを感じました。
それが、最近では中学生はおろか、小学生でも携帯電話を持つ御時世。
うん、幼稚園児でも持っている子いるのかな?

★ 080826 歯科医師会の不適切会計処理
中部地方の某市の歯科医師会が市から委託されている口腔衛生センターの会計処理で一部不適切な取扱いがあったとして報道されている。
(1) 委託料の残額は繰り越さないで市に返却しなければならないが、繰越金として積み立てていた。その結果、帳尻合わせとして市に出された決算報告書は虚偽内容となっている。
(2) 市は決算内容のチェックを怠っていた。
(3) 繰越金として処理した理由: 心身障害者診療ができる医師の育成費など、年度をまたいだ運用費が必要だった。
まず(1)だが、あくまでも繰越金として口腔衛生センターの運営費として使用され、横領などの私的流用は無いようだ。(2)については、どの程度のチェックが可能であるか疑問であるが、全く決算書だけを鵜呑みにしていたとしたらちょっと杜撰か?
一番問題なのは(3)である。特に行政関連の会計処理は単年度会計で、複数年に跨る会計には対応しづらいとの話は良く聞く。この辺は今後の会計手法の是正という面で一考しなければならないのではないだろうか?
 たとえていうと、こうである。
この様な場合の委託金や補助金は年度間でメリハリをつけた予算化はなかなか難しいと聞く。例えば、300万円の委託料のうち毎年270万円を冗費として使用し、10年間計300万円の積立金で設備を更新したいなどという場合には単年度の会計処理ではうまくいかない。かといって、毎年270万円の委託料を計上し、10年目に570万円の委託料が予算化されるか?なかなかそういった突出した出費に対応してもらえることは不可能ではないだろうか?
これでは困っちゃいますね。昨今報道される様々な不祥事。確かに当事者の責任が大きいのは言うまでも有りませんが、システムの不備によりやらざるを得ない不祥事というのもあるようです。単に事後処理だけでは無く、本質の改善につながる検証と対応が求められるようです。

★ 080825 火事でカルテが焼けたら?
 カルテの保存義務は歯科医師法や保険医療養担当規則で定められているが、希には火事で焼失することもあり、それが医療機関の過失によらない場合もある。もちろん、こういった場合にカルテの保存義務違反に問われることはないだろうが、厚生労働省から関係通知が出ているようなので御参考まで。
診療録の保存について  
(昭和二六年三月二○日 医収第一七二号)  
(新潟県知事あて厚生省医務局長回答 )  
照会  
 医師法第二十四条第二項及び歯科医師法第二十三条第二項の規定により保存しなければならない診療録を災害(火災等)により消失した場合及び紛失したようなときは如何なる措置を執るべきか、又同法違反として罰則の適用を受けることになるものか至急御回示願いたく照会いたします。  
回答  
 三月七日医第三四○号をもって照会の右のことについては、自己の責に基かない事由による亡失は、保存義務違反の違法性を阻却するものと解すべきであろう。但し、この場合においても、その旨の届出をなさしめるよう指導願いたい。 

★ 080822 処方箋の再発行は私費か?
 うちでは滅多に処方箋は出さないので詳しくないが、昨日お袋を皮膚科に連れて行って待合室で待っている間に掲示を見ると、「処方箋の再発行は保険が効きません」という内容が。
処方箋の再発行はできないって表示はよく見るが、「再発行は私費」って内容は初めて目にしました。たしかに、無くす人も希にはいるだろうから、再発行ということはあり得る。そして、それは保険から給付されないのは容易に想像される。問題はそこからだ。
(1) 無料で再発行: 医療機関に責任が無いケースで、無料で再発行する責務があるのか?
(2) 有料(私費)で再発行: 混合診療にならないものか?
まぁ、滅多に無いケースなのかもしれないが、昨日ふと疑問に思ったもので。

★ 080819 Internetによる医療相談
昨今、Internetによる医療相談が盛んに行われていますが、診断に踏み込んだ回答は法的に問題が生じる場合があるので充分注意しなければなりません。
その「法的」の根拠は「歯科医師法第20条」関連で、厚生労働省から関連の疑義解釈が出されています。
■ インターネットによる医療相談(平成10年度 医療法関係質疑応答集)
「医療相談」について、最近、インターネット上において、有料無料を問わず「医療相談」と称し、メールを媒介とし、相談に応じている診療所がある。
これについては、医師法第20条に基づき、「健康相談」の域にとどまるべきであり、また個別具体的事項について回答することはできないと解釈されるが如何か。また、ホームページ上において、「健康相談」を「医療相談」と称することについては、平成9年度医療監視等講習会質疑応答集に基づき、広告規制の対象に該当しないと解釈されるか否かについて御教示願いたい。
                            
回答:前段については、貴見のとおりである。   (健康政策局医事課)
    後段のインターネット上のホームページについては、現在のところは、医療法上の広告には該当しないのではないかと考えているが、今後は、インターネットの普及状況、他の法律におけるインターネット上の広告の取扱いなどを勘案し、医療法における取扱いについても検討する必要があるものと考えている。(健康政策局総務課)

(参考)
# 医師法: 第20条 医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後24時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。

# 歯科医師法: 第20条 歯科医師は、自ら診察しないで治療をし、又は診断書若しくは処方せんを交付してはならない。

★ 080818 客室乗務員は見た!
先日最終回を迎えたが、テレビ朝日系の二時間ドラマのヒット作に「家政婦は見た」シリーズがある。
これは、セレブ家庭に派遣された市原悦子演ずる家政婦が、その視点からセレブ家庭の内幕を描くドラマである。
新潮文庫・伊集院憲弘著「客室乗務員は見た!」は、「家政婦は見た」と同じような視点で、航空機に搭乗する様々な人間模様を描いたものだ。

とはいっても、今回この本を取り上げたのは単に興味本位での話では無い。そもそもこの本の著者は元JALのチーフパーサーである。
航空業界の商品は、乗客を目的地まで定時に安全に送り届けることであるが、同時にサービス業の代表格ともたとえられる業界である。我々の歯科医療の業界も安全で適切な医療行為を行うことが本道ではあるが、同時にサービス業の立場も忘れることは出来ない。
また、航空業界は公共交通機関の一角として「お客を選ぶことや断ることができない」といわれ、医療界同じような立場にある。
しかし、昨今様々な業界において「クレーマー」や「モンスター●●」といった難題が話題となることも多く、そういった事例にどう適切に対処するかという検討が重要となっている。私は常々「他業種に学ぶ歯科医業」というのを提唱しているが、この本はまさに歯科医業の現場の難題を解決するヒントとなる一冊と思われる。

客室乗務員は見たのポイント
第一章 傍若無人! ”特殊”なお客様
第二章 お客様、レッドカードです
第三章 お客様に緊急事態発生
第四章 お客様のために尽くします
第五章 わがクルーの恥ずかしい話

はじめに
@ アンルーリー旅客(機内迷惑行為を起こす人々): 年代的には40〜50才代に多く、本来は分別盛りと言われる年代に、心の余裕を無くした人間が多くなっている。
A 以前から航空機内での迷惑行為は「モラルの問題」か「法規制の対象」かと議論されていたが、昨今各航空会社は運送約款を改正したり航空法の改正などによって「法規制」の対象化している。
ちなみに、各航空会社の約款としての対応は「警告書」「登場拒否」、航空法としての対応は「機内迷惑行為を繰り返す乗客に対する客室乗務員の口頭注意、機長の禁止命令、罰金」などがある。

第一章 傍若無人! ”特殊”なお客様
 たとえば、「座席ベルト着用拒否の常顧客」をいかにして、着用させたかのエピソードなどは目から鱗である。

第二章 お客様、レッドカードです
最近医療機関内での暴力事件が記事になることも目立つようになって来たが、鉄道や航空機の中での暴力事件も多く、その多くの事例に飲酒が絡んでいるようだ。さすがに、飲酒の上歯科医院に受診するケースは多くは無いが、それでもそういった事例を耳にすることがある。

第三章以降にも様々な話題が。必見の1冊。

★ 080812 ラーメン屋の情報提供
 ラーメン屋で価格を値切って、材料や製法、健康的意味合いなどを口頭で説明させてなおかつ個々の体調を踏まえ文書で発行する。こんなことをやって、誰が喜ぶのでしょうか?それよりも客が期待しているのはおいしいラーメンが早く出てくることでしょう。
 しかし、現在の医療現場はまさにそれが求められていると言っても良い。ラーメン屋と医療では健康に与える影響が全然違う?確かにそうかも知れない。しかし昨今、ラーメンの中「チャーシュー」「シナチク」その他、食の安全性が問われるケースが多く問題視されている。そのうち、ラーメンを注文したら、「材料の原産国や調理法、店員の健康管理証明書の掲示」など、様々な縛りがおきる可能性がある。まぁ、ここまでは冗談であるが、中にはそういった情報がほしいと思っている人がいるのも事実。そういった人たちには納得させる情報提供を積極的に行うことはそれはそれで良いと思う。しかし、価格をねぎって新しいサービスを要求すれば、ラーメンの質に影響がでるのは当たり前の話である。つまり、現在の医療は不必要な一律の情報提供を義務化し、その結果診療という基本サービスにしわ寄せがいっているような気がする。
 昨今問題となった介護事業者の不正請求においても、その規則がはたして合理的なのか問う必要がある。

★ 080809 別の人生でなりたい職業
http://bizmakoto.jp/makoto/articles/0808/08/news067.html
第一生命調査
これをみると、やはり、20代、30代、40代とも特に男性に人気のある医者だそうだが、医者ならばなんでも良いというわけではなく、「外科医」と「歯科医」は他を引き離してダントツと言うから驚き。
外科医は、テレビドラマでもお馴染みだからわからないではないが、「歯科医になりたい」って気持ちはどこからおきてくるんでしょう?

★ 080806 歯科医師の不正請求報道
沖縄県の地元紙に歯科医院の不正請求が報じられていたが、最後に「●●歯科医師は県歯科医師会の非会員」の一文が。いままで多くの類似の報道を見てきましたがこのような記載は初めてです。どういう経緯と意図で書かれたものかはわかりません。
御存知で無い方に改めて御説明しておきますが、医師や歯科医師が加入している医師会や歯科医師会は任意加入団体で、弁護士が加入している弁護士会が強制加入団体(というよりも弁護士会に登録しないと弁護士ができない)であるのとは違います。実際、地方では歯科医師会への非加入者は少ないものの都市部ではけっこう非加入者がいると聞いています。
従って、歯科医師会でこういった不正を理由に処分をした例などは聞いたこともなく、また処分されたからといって歯科医師を行えなくことなどはありません。
歯科医師を処分するにはおおむね2つあり
(1) 医業資格について: 厚生労働省が医道審議会の答申に基づいて、歯科医師を「免許取消」「免許停止」状態とするもので、これらの処分を受けると、その期間中歯科医師としての仕事ができなくなります。対象は、概ね罰金以上の刑に処せられた者です。
(2) 保険医資格について: これは保険医資格を管轄する都道府県が行うもので、保険医取消処分になると、5年間は再指定できませんのでその間保険診療が行えません。しかし、保険外(自費)診療は行うことができます。よく、保険の不正請求で処分されたというのはこのケースですね。
 世の中、悪いことをしたら罰せられるのは当たり前の話ですが、その前提となるのは、「その行為が悪いことだ」と周知徹底することが重要です。たとえば、速度制限の標識をちゃんと立てないで、または立てたと言っても形式的で、街路樹の陰に隠れてドライバーに見えない状態を放置して、それをもって速度違反として検挙されるようなことではいけません。人を罰する時は、その根拠の規則を正しく決めて、且つ公正に周知徹底してからにして欲しいものです。それを踏まえて、再度「●●歯科医師は県歯科医師会の非会員」という文章を見てみましょう。
(1) 歯科医師会の非会員 → 会員じゃないのよ、非会員にはこのように不正をするやつが多いのよ。会員にはそんな悪い人いません。
(2) 会員じゃないから、指導→監査にかかって処分にあっちゃうんだよなぁ。会員だったらもみ消してやったのにね(昔は良く聞いた話だが今もあるのかな)。
(3) 保険の規則の詳細は非会員には流れないような仕組みになっているのよね。だから、ちゃんと保険の規則を知るためには会に入りなさい。
(4) この歯科医師は業界団体にも入っていないアウトローなのよね。そんなアウトローの歯科医のとこに治療しにいくなんて、信じられない。
 どんなニュアンスか?いろいろ考えてみたが、少なくとも「良い意味でとられる」ものでは無いように思いますが、いかがでしょ?

★ 080805 歯科医師の給与
他人の懐具合は気になるモノで、最近も某テレビでそのような話題を取り扱っていたようだ。確か東京の32才の勤務歯科医は年収1000万円だったかな。それに対して、同じく東京の開業歯科医の年収は6000〜8000万円とか。
6000〜8000万円なんて凄いなぁ、と同業者の私も思うくらいだから一般の人はもっとビックリするのでしょうが、ちょと考えてみれば「変だな」って気づきますよねぇ。
# ここが変だよ
(1) 自営業者である開業医の年収とサラリーマンである勤務医の年収を比べること自体がおかしい。それに気づいていないマスコミはアホ。自営業者は年収から人件費をはじめとした諸経費を差し引いた金額が概ねサラリーマンの収入となる。経費率は個々の事業所によって異なるが仮に70%とすれば上記の例では所得1800〜2400万円となる。つまり、勤務医の年収1000万円と比較すべきはこの1800〜2400万円なのである。
 仮に、マスコミがそれを承知の上で開業医の6000〜8000万円を意図的に取り上げたのであれば、それはそれで立派な偽装行為である。
(2) 加えて、開業医の1800〜2400万円はダイレクトにサラリーマンの年収と比較できるものではないのである。つまり、開業医(院長)の所得には、勤務医と同じ医療行為に対する報酬に加えて、経営者としての管理報酬、そして資本家としてのみなし配当報酬も含まれているからである。まぁ、わかり安く言えば、マスコミに勤める例えばアナウンサーが2000万円の給与を会社から貰うために、その会社の株式を5000万円買って、それも配当無し。それをOKという人はあまりいないんじゃないかな。それを日本の全サラリーマンに当てはめたらどうなるでしょう。例えば、公務員になるには皆さん5000万円の国債を買う必要がある、そして利子は0円という仕組みだったらどうだろう?5000万円×100万人=50兆円!国はこれだけのお金を無利子で集められたらウハウハでしょう。
(3) 年収6000万円の持つ意味: 仮に週休1日で1日10時間診療すると、1年間の診療時間は10×313=3130時間(これは週休2日で1日8時間働いた人が月に100時間の時間外労働をするのに等しい)。つまり1時間であげなければならない収入は約2万円。1分にすれば300円ということになります。
それに対して
@ 初診料: 1820円(約3分分)
A 再診料:  400円(約40秒分)
B 抜歯(臼歯): 2600円(約4分半分)
これからわかるように、右から左に患者さんを流していかなければできない数字でしょう。カルテを書く時間もけっこうかかるんですよ。まぁ、保険診療で、超過勤務せずにこの数字をあげるのはなかなか無理があるでしょう。

ところで、一般の人にとってマスコミ関係者の給与も気になるんですけどねぇ。こんど、マスコミの全職種の給与大公開番組っていうのもやってもらいたいなぁ。それと、大手広告代理店もね。

★ 080804 社会保障カード
社会保障カードとは未だ仮称ではあるが、「年金」「医療」「介護」の3つの機能を1枚のカードに集約したもので、2011年度の導入を目指して検討が続けられている。
では、医療現場に於いてこの社会保障カードの導入によってどのようなメリットがあるか?そのおおきなポイントは「保険資格過誤」にあると言われている。資格過誤によるレセプトの返戻は実に年間約900万件と言われ、ICカードにすることにより、少なくとも保険証からカルテ(コンピュータ)への転記ミスによる過誤はほとんど解消するだろう。
しかし、2003年のデータであるが支払基金の資格過誤レセプト約615万件のうち、「資格喪失後の受診(235万件)」「記号・番号の誤り(137万件)」というように、単に転記ミスではない理由、つまり保険資格の有無という要因が1/3を占めていることから、単にICカード化して保険資格を読み取る方法では対処できないことも多いのである。従って、保険資格の確認をオンライン化してリアルタイムで処理するシステムでなければあまり意味が無いような気がする。

★ 080801 MVPen
MVPen買ってみました。
これは、簡単に言うと、ノートなどの紙の上に専用のペンで字を書くと、電子化されて本体に取り込まれるアイテムです。容量はA4サイズで約50頁分とか。
それも複数のファイルにわけて保存できるので、例えば1時間目の英語、2時間目の国語というように手書きのメモをとることができます。
もちろん絵も描けるようです。これならPCの無い出先でメモをとることも可能です。
帰ったら、付属のUSBコードを介してPCに転送します。
あとはどう使おうが自由自在。色々使えそうですが、とりあえず手書きのメモをOCRにかけてTXT化してみました。でもあるていど上手に書かないと、文字がちゃんと認識しないようです。
それから、チェアサイドで患者さんに絵やメモで説明した内容をカルテに貼り付けるなんていう芸当もできそうですねぇ。色々やってみます。

★ 080731 私立大学の約半数が定員割れ
今年の春の入学で定員割れをした私立大学は約47%で昨年の約1.7倍。特に、福祉、歯科、薬科などの定員割れが目立つとのこと。

★ 080731 温暖化で腎臓結石が増える?
米テキサス大学の研究チームの研究によると、腎臓結石は体内の水分が減るとおこるそうで、気温が上昇すると起こりやすい傾向があるそうだ。

★ 080730 厚生労働省技官に現場での研修を義務づけ
先日明らかになった厚生労働省の組織改革案によると、技官組織の閉鎖性が問題とされ薬害をはじめとした諸問題の大きな要因と指摘されている。
具体案は今後議論されるようだが、来年の夏の人事異動から適用されるように以下のようなことが検討されているようだ。
(1) 技官に医療現場での研修を義務づけ
(2) 技官と事務官の交流の促進

★ 080730 カルシウムが脳卒中リスクを下げる
厚生労働省研究班の疫学調査によると、食事で多くのカルシウム(1日平均116mg)を摂取する人は、摂取量が少ない人よりも脳卒中になるリスクが約3割低く、特に乳製品からの摂取が効果的とのこと。目安摂取量は「牛乳:1日130ML、スライスチーズ:1〜1.5枚」。
カルシウム摂取が多いと血圧が低くなり、またカルシウムがコレステロールを吸収することが影響しているのか?
また、心疾患とカルシウムの因果関係は無いが、あまり乳製品を取りすぎると乳製品に含まれる飽和脂肪酸が原因で心疾患がおこりやすく、乳製品の取りすぎもあまり健康には良くないようだ。

★ 080729 政管健保が協会けんぽへ
社会保険庁の解体に伴う組織替えで、政管健保は2008年10月から「協会けんぽ」に移行される。協会とは「全国健康保険協会」で非公務員組織となります。
保険証は順次、新しい「協会けんぽ」に変わりますが現在の「政管健保」の保険証も暫定的に使用できます。また、保険給付の内容や保険料率(現在8.2%)も変わりません。
ただし、健康保険の加入手続は従来通り社会保険事務所で厚生年金と合わせて事業主が行います。
全国健康保険協会の主な業務: 「被保険者証の発行」「保険給付」「レセプトの点検」「健診や保健事業」。

★ 080729 かみかみセンサー
「かみかみセンサー」は、あごの動きを感知するヘッドホン(ちょと違うか)のようなものを装着し、物を食べると、かんだ回数が魚の形の表示部にデジタル表示されるのだそうだ。
http://inamai.com/news.php?c=keizai&i=200807231900140000030305
これ、面白そうだなぁ。
1万円ちょいくらいですから、一つ買っても良いかも知れないなぁ。
取扱いは、ここのようですね。
http://www.nittokagaku.com/
 ということで購入してみました。価格は10,395円。
「かみかみセンサー」: 質量(本体約40g・表示部約148g)、接続コード1.5m、単4乾電池×3本、電池寿命約30時間(1食30分×60回)

★ 080728 海外技工物調査
東京歯科保険医協会が行った中間報告では、回答した歯科医院の10%強で「海外に依頼したことがある」とのこと。
なお、厚生労働省から「海外の技工物」に対する通知が出ているのを、約2/3の人が知らなかったなど、今後も適切な周知徹底はどうするべきかという点で問題を提起している。
なお、海外に技工物を依頼した14件中4件で「製品そのものに問題があった」とし、2件では「今後依頼しない」としている。
注目すべきは「海外に技工物を依頼した理由」であるが、私は「価格」という理由が大半を占めるのかと思っていたが、安さで選んだケースは1件だけで、ほとんどが「ほかにはない製品だった」という理由であり、私的には「どんな技工物?」と疑問〜ん。勉強不足か?(^^;)

★ 080728 アロハシャツのような白衣
7月27日朝のTBS系の「がっちりマンデー」。これはいつも見ている番組ですが、今回のテーマは「制服」。その中で「白衣」が取り上げられていた。
「白衣といえばナガイ!」。医療関係者でナガイを知らない人はまずいないでしょうが、東京にある「ナガイレーベン」は医療用の白衣の国内シェア60%のダントツのようです。
その会社の工場が秋田県の大仙市にあるそうですが、白衣のオーダーは病院毎に違うため手作業で作るそうですが、その作製数は1日で700着以上にもなるそうです。
所で「白衣」とはいうものの、最近は白い白衣は全体の60%で40%は色つきなのだそうです。
まぁ、私も薄いブルーの白衣を愛用していますし、スタッフも数種類の白衣を使用していますから、そのへんのところは「あたりまえか」ということなのですが、単色の白衣はともかく「アロハシャツ」のような手術着もあるというから驚きです。これは、長時間の手術中、医師がリラックスできるようにとのことのようです。
# がっちりマンデー: http://www.tbs.co.jp/gacchiri/oa20080727-mo1.html

★ 080726 後発薬に変更不可
某大手の調剤会社に出された処方箋のうち4割に「先発薬から後発薬への変更不可」の記載があったとか。中医協ではその実態の全国調査をする予定のようだが、「後発薬不可」の処方箋が多ければ「医療費の削減」という政府の方針のが効果が薄れることになる。今後は後発薬不可の場合「変更不可の理由を処方箋に記載する」という対策も検討されるようである。
医師が後発薬を好まない原因の一つは後発薬の副作用の発言を懸念してのことと言われる場合がある。実際、先発薬よりも後発薬のほうが副作用が多いというデータは無いようだが、医師は常に責任を問われる職業であり、仮に医師がAという先発薬を処方して、薬局でBという後発薬に変更し、その結果副作用が起きた場合、患者は「○○の医院で貰った薬を飲んだら具合が悪くなった」と感じ、決して後発薬に変えたからだと考えるケースは少なく、その結果心理的な要因も含めて医師の責任とされる可能性があるのである。
まぁ、副作用の発生という薬効のことはおいておいて、後発薬を承認する場合の実務的な問題点を考えて見たいと思う。
例えば、歯科でよく歯痛で処方される鎮痛剤に「ロキソニン(ロキソプロフェンナトリウム)」がある。しかし、先発薬のロキソニンには「歯痛」の適応があるが、後発薬には「手術後並びに抜歯後の鎮痛・消炎はあるが、歯痛の適用」はないことが多い。
歯科医院で処方箋を書く場合には、薬剤名は記載するが病名の記載は無い。従って「抜歯後の服用」を前提とした場合には後発薬への変更は可能であるが、「抜髄などの歯痛」で処方した場合には、「歯痛」の適用の無い後発薬への変更はできないのである。この場合、誰がどういう情報で判断するか?仮に「後発薬への変更可」の処方箋で、調剤薬局の薬剤師さんが判断しようとしても無理でしょう。では、歯科医師が「後発薬への変更可。ただし歯痛の適用のあるもにに限る」とでも処方箋に書くのでしょうか。そんな面倒なことを書くくらいなら、「後発薬への変更不可」に「○」をつけたほうが早いし楽ですね。
多くの議論は、「先発薬と後発薬は同じものだ」という所から始まっていますが、そうでもないということなんですね。

★ 080726 せっかちは早死に?
以前、「せっかちは心臓病で早死にする」と聞いたような気がするが、最近の厚生労働省研究班の調査では「せっかちで怒りっぽい人の方が心筋梗塞の発症リスクが少ない」ことが判明したそうだ。では、以前聞いた話は嘘だったのか?それは嘘では無く、欧米ではそうらしい。しかし、日本では逆なのだとか。
研究の担当者である大阪大の磯教授は、「日本人は協調性を大事にする社会のため、穏和に振る舞うことがストレスの要因になって発症リスクを高める。」のではないかと言っている。

★ 080726 平成20年10月の金パラ価格改定
10月の金パラ価格は、1〜6月の金パラ価格をもとに決定される。
DscyOfficeの独自の計算であるが、以下のようなことが言える。
(1) 現在の金パラの材料価格は1g702円(税込み)で、これは30g一箱20,057円(税抜き)に相当し、現在の実勢価格よりかなり低い。
(2) 今年の上半期において、金パラは3月4日の26,187円の高値、1月22日の19,740円の安値の間で値動きし、その平均価格(月次単純平均)は22,230円(税抜き)である。
これをもとに税込みの材料価格を計算すると778円となる。これは現在の材料価格に比べ+76円(+10.8%)となり、価格改定の10%を越える。
ただし、誤差により10%を下回る可能性もあり得るが、今までの経験によるとマイナスの誤差というのはほとんど無く、たいていは予測した数字を上回っての改定が行われているので、改定があるのは間違いないだろう。そして、その予想価格は1g778〜800円くらいと思われる。

★ 080725 歯科診療ガイドラインのあり方について(要旨)
歯科診療所における歯科保健医療の標準化のあり方等に関する検討会報告書から
# 患者の視点に立った、安全・安心で質の高い歯科医療を提供できる体制を構築。
# EBMに基づくガイドラインで、歯科疾患の予防及び治療の適切な選択、意思決定を支援するものであり、手技の解説や保険診療の指針等とは異なり、歯科医師の裁量を規制する趣旨のものではない。
# 医科では、50にも及ぶ診療ガイドラインが公開されているが歯科には無い。
 という趣旨で今後作成が進められるようだ。作成の過程で「日本歯科医学会」「日本歯科医師会」「厚生労働省」のそれぞれの果たす役割について述べている。
参考: 歯科診療所における歯科保健医療の標準化のあり方等に関する検討会報告書

★ 080724 う〜ん、50万〜100万かぁ
 平成19年6月:医療経済実態調査確定値
先日、厚生労働省が発表した上記データによると、歯科診療所の収支差額で一番多い階層は「月額50万円以上100万円未満」で、回答した医療機関の25%にも及ぶそうだ。平均収支差額は約123万円であり、一部の大規模診療所が平均を押し上げて、いわゆるお化粧数字となっていることは明白で、収支悪化もここまで進んだか!
この数字を見たサラリーマンの方は「そんなに多いじゃないか」と思うかもしれません。しかし事業主の収支差額には「サラリーマンと同じ勤労所得分」「経営者と同じ管理所得分」「資本家の配当に値する配当所得分(厳密に言えば医療機関は配当はできませんが、一般にはその分を給与に上乗せして計算します)」の3つがあることを考えると、決して多い数字では無いでしょう。

★ 080724 労働生産性
厚生労働省が発表した2008年版の労働経済白書によると、「終日営業(24時間営業)は通常の営業(例えば9時から5時)に比べて労働効率が3割も低下するそうだ。
とは言っても、小売業を引き合いに出しての話だが、結局長い営業時間を実践するために低賃金の労働者の需要が高まっている結果、それが全産業に波及し、労働生産性の低下や賃金の低下をもたらしているのである。
では、医療ではどうであろうか?医療は資格のある熟練した労働者が必要である。従って、診療時間を伸ばすことによって、それらの労働者が確保できるかという問題が生じます。
例えば、9時〜13時・14時〜18時のように8時間診療(週5日)をしていたものを、仮に20時まで2時間診療を延長した場合には、交代勤務制をとる必要がありますが、そのためには約25%人員を増やす必要があります。しかし、スーパーのパートとは違い、熟練した資格者を25%増やすのは容易ではありません。特に、歯科医院は零細事業所が多い訳ですから、仮にスタッフ5名のところで25%増やそうとすれば1.25人です。やはりパートを如何に手配できるかがカギになるようです。

★ 080723 診療室の温度は???
よく、省エネのために職場の温度を28度にと言われるが、28度ではとても診療できません。うちは概ね26度ですねぇ。実際日本建築学会の調査によると、「室温が25度から1度上がるごとに作業効率が2%ずつ低下」するそうで、この調査自体、「あまり動かない電話交換手」を対象としており、歯科医は結構動くので28度では診療効率がかなり低くなるでしょうね。
また、普通のオフィスでも27度までは衣服で調整できるそうですが、28度になると扇風機が必要なのだとか。診療室で扇風機では治療に差し支えますねぇ。ちなみに東京のオフィスの平均室温は25度なんだって。

★ 080723 クラゲの癒し効果
日本大学生物資源科学部の研究結果によると、「クラゲが浮遊する動きに、人の心を癒す効果」がるのだそうだ。つまりストレス値を減らす効果があるらしい。
最近入院患者の心を癒すために犬を飼っている病院もあると聞くが、今後医療現場では、例えば待合室にクラゲの水槽をおくという試みも出てくるか?
ところで、ペットショップでクラゲって売ってます?

★ 080722 水素水の効用
日本医大の研究によると、水素水を飲むことによって記憶力の低下を抑制できることを動物実験で確認。また水素が活性酸素を除去し、脳梗塞の発生を半減させるとのこと。ところで、水素水って売ってるの?と思って調べてみたら、結構商品化されて流通しているんですね。知りませんでした。

★ 080716 AEDがあったなら
13日に、広島県呉市の「アクアスロンくらはし大会」に参加していた広島県内の歯科医師(34)がランニング中に倒れ心室細動で死亡するという痛ましい事故があった。詳細はわからないが、「近くにAEDがあったら助かったかもしれないなぁ」と思う次第である。

★ 080715 歯みがき指導で賠償金
 歯みがき指導の過失で賠償金の支払い命令が出されたことがある。とは言っても通常の歯科治療においての話では無く矯正治療時の話である。
 矯正時のブラッシング指導不足による齲触の発生に対する損害賠償請求
(東京地裁平成15年7月10日)
 矯正治療中にむし歯になったのは歯科医が適切な歯磨き指導をしなかったのが原因として410万円の損害賠償請求を行ったが、判決では「矯正治療に伴うむし歯のリスクと、固定器具の周辺を丹念に磨くよう十分に指導しなかった診療契約上の義務違反があり、ブラッシング指導が十分に行われていたら、虫歯の発生を防止できた」として55万円の賠償を命じた。
 ようは、むし歯になったという事実よりも、矯正によるむし歯のリスク上昇の説明義務違反とそれに対する適切なブラッシング指導を怠ったということが問題なのだろう。しかし、なにもこれは矯正だけの問題では無く、義歯装着時の鉤歯の齲触リスクの向上など様々なケースにおいておこりえることなので適切な対処が必要です。
 しかし、医療って不思議。医療界において「治療」はある意味商品。その商品の説明(治療の説明)において、「まれに〜ということがあり得る」と、その商品の使用によって不利益をこうむる場合があると説明する業界なんて滅多にないよね。そんなことを言ったら誰もそんな商品を買わないよなぁ。あっ、一つあるか、タバコだ!しかし、タバコは嗜好品だ。健康に悪いと言われながらも好きな人は買う。しかし、医療は好きこのんで受ける人は少ないからねぇ。ある種、ネガティブな商品と言っても良いですね。そのネガティブさをどう誤魔化すか?それが流行る医療機関の腕だよなぁ。

★ 080715 情報共有と周知徹底
先日、広島県内の病院歯科で歯周治療薬のペリオクリンやペリオフィールを複数患者に使用したことが報道された。これは、先の採血用具の使い回し事件からの流れによるもので、推測だが病院内で類似の使い回し事例が無いか調査した結果浮かび上がったものではないかと思われる。
問題はそういった使い回しもさることながら、そういった事例の情報の共有化がなされていないことである。広島ではその後、保健所から注意喚起の通知が各医療機関に出されたと聞くが、この報道がローカルであったこともあり全国の歯科医院ではこういったことが問題になったことも知らないことが多く、今でも使い回しを行っているところがあるのではないだろうか。
日歯広報の第1447号(2008年7月15日号)の7面に、「歯科用抗生物質製剤の使用について(お願い)」という見出しで、「使い回しをしないように」との注意喚起がなされているが、いつも思うのは「こういったことを保健所などが情報の共有化し全国一斉に注意喚起の周知徹底活動をすれば」ということである。
周知徹底が足りないのは何も後期高齢者の保険制度だけではないのである。

★ 080711 AED使用時のワンポイント
参考資料: デンタルダイヤモンド 2006年1月号 「かかりつけ歯科医の救命効果向上への役割」 小谷博夫

BLS+AEDによる地域社会協力
# PAD(Public Access Defibril-lation): 公共の場で一般人がAEDを使用して行う救命処置。
# 日本における心肺停止患者は年間約3万人。1ヶ月後の生存率は約3%。
# BLS(人工呼吸&心マッサージ): 一次救命処置
# ACLS(薬剤や酸素呼吸): 二次救命処置
# AED(自動体外式除細動器)
# 2004年7月から一般人によるAEDの使用が認められた。
# AEDの適応と不整脈: 心停止の多くは不整脈による。その内の約70%はAEDの適応となる「心室細動」と「無脈性頻脈」である。
# AEDは心停止に対して、心臓に電気ショックを与え、細動を除去して心臓を正常な状態に回復させる。
# 除細動が1分遅れるごとに救命率が10%近く低下する。従って心停止から(院内では3分、院外では5分)の除細動が推奨される。
# AED使用時の注意
@ 適切な基本使用法をマスターーする
A 使用時は患者から離れる
B ペースメーカーやICDを埋め込んでいる患者でも使用可能。ただし、ペースメーカーやICDの上に電極を貼らない。
C 濡れた場所でも使用可能。金属面上でも使用可能だが電極は金属面上に貼らない。
D 使用時は酸素ボンベ及び吸入装置は電極から遠ざける。漏れた酸素でスパークすることがある。

# PS: 某社のAEDがだいぶ安売りしているようですね、もともとアメリカでは1000$というのを視野に開発普及していると聞いたことがあります。日本でも普及に連れて、この値段に鞘寄せされるのかな?

★ 080709 パルスオキシメーター
パルスオキシメーターを買っても、そのデータの判断が判らなければ意味がない。
知り合いの口外のセンセに聞いたら以下のような返事が返って来た。
# ポイント1: SPO2正常値(20歳:99%、成人:97%、80歳:95%)
# SPO2が90%を下回ったら、中等度の低酸素血症と判断し、全ての歯科処置を中止し、酸素療法が必要。
ちなみに自分のを測ったら97%だった。

★ 080708 歯周治療薬の使い回し
広島県の病院の歯科で、ペリオクリンやペリオフィールの複数の患者に使い廻していたことが判明。最近は食品偽装や、医療用具の使い回しの報道ばかりが目に付きますが、「ついに歯科もかよ」って感じでしょうか。それにしても、ノズルの先をアルコール消毒しただけで使い廻していたとはお粗末。
保健所の医療監視などでは、医療廃棄物の伝票や医薬品の管理や保管のことはうるさく言いますが、滅菌・消毒といった肝心のことにはうるさくないですからねぇ。まぁ、「滅菌・消毒などは医療人の常識でちゃんとすべし」ということでしょうし、薬品の管理や医療廃棄物の伝票は、法律で決められていることですから「法のとおりに行っているかチェックする必要がある」ということなんでしょうけどね。

★ 080707 niftyがレセプトのオンライン請求接続サービスを開始
『健康保険組合などへ健康保険などの報酬を請求するために提出するもの。同サービスでは、厚生労働省のガイドラインに準拠したオンライン請求システム「FENICSメディカル・グループネットサービス」(富士通)を利用し、回線はUSBキーを使ったVPN接続でデータセンターでの認証や審査支払機関のみと特定接続』とのことです。料金は初期費用が31,500円、月額1,890円とのこと。

★ 080704 医療費の未収金に対する対応
 先月行われた検討会の資料を要約すると以下のようになる。
 第7回医療機関の未収金問題に関する検討会の資料かr
# 日本医師会の調査では、1診療所当たりの未収金は約15〜16万円で未払い患者1名当たり5〜6千円。
# 一部負担金と保険者徴収
厚生労働省の解釈では、窓口払いにおける関係は国保法第42条第1項の規定に基づいて、法律上の原因による保険医療機関等と被保険者の間の債権債務関係と解すべきであり、また同法第42条第2項の規定により、「善良な管理者と同一の注意」を果たした保険医療機関等の請求に基づく保険者の処分関係も、債権債務関係の当事者としての保険者ではないとしている。
したがって、当事者である保険医療機関等にも公法上の責任ないし義務を遂行してもらうこととし、一方保険者としても最大限可能なことをしてもらうことが必要であると考えられることから、これを制度化したのが保険医療機関等の請求に基づく保険者の強制徴収制度である。
# 厚生労働省の調査では、平成18年度で保険者徴収に関する条例などの規定がある自治体は120市町村。保険医療機関から請求を受けたのは34市町村(請求件数では159件)で保険者徴収を行ったのはそのうちの86件である。ただ、そのほとんどは文書催告で実際に回収できたのは2件(約34万円)である。
なお請求件数159件のうち105件が福岡県における事例で、これは地元の医師会が、会員にたいして周知したことが要因と思われる。逆に言えば、全国的には周知されていないということになる。
# 未収金に対する対応
未収金は、一度発生するとその解決には膨大な時間と労力が必要で、発生前に食い止めることが重要である。
検討会では、「入院で発生する未収金の影響が大きいことから、カード支払いの利用などを推奨しているが、昨今確信犯的は「詐欺」まがいの未払いの横行が問題となっており、こういった事例には役には立たない。
# 社会保障カードの効果
平成23年度中を目標に導入が計画されている社会保障カードを用いたオンラインによる被保険者視覚情報確認によって資格喪失や資格過誤といった要因はかなり解決できるが、それにしても受診日毎にカードの確認が必要であり、もし再診時の不持参といったケースにどう対応するかは難しい問題である。
# 未収金と診療応召義務
厚生労働省では「医療費の不払いがあっても直ちにこれを理由として診療を拒むことはできない」という従来の見解を継続している。
# 今後の対応
保険者の回収についての協力や保険者聴取の実施の前提として、医療機関においては、従来のような文書催告(内容証明郵便)に留まらず、踏み込んだ回収努力を行うことが必要である。こういった努力にもかかわらず回収困難な患者がいる場合には、保険者に情報提供を行って、正式な保険者徴収の依頼をうけていない段階においても、保険者は電話、文書による催告などのできる範囲で協力することも検討課題である。
そして、今後の保険者徴収の運用においては「医療機関が訪問を行うなどの充分な回収努力を行う」「回収対象額が一定額以上であること」「対象者を著しく悪質な者に限ること」などの検討が必要である。

■ 結局、医療機関にさらなる努力を求めるだけで、なんら効果的なシステム変更の提言があるとは言えず、時代遅れの精神主義と言わざるを得ない。

★ 080704 禁煙の成功率と遺伝子
米国立薬物乱用研究所の研究グループによると、禁煙の成功率と「複数の遺伝的変異」の関連が特定。単独で関係する遺伝子は無いそうだが。

★ 080702 個人情報の流出
JNSA(日本ネットワークセキュリティ協会)の報告によると、2007年度の情報流出調査で、原因としては「紙媒体:40.4%」「Internet:15.4%」「USBメモリ等:12.5%」などがあげられ、特にUSBメモリによる流出が前年よりも8.5%増加しているとのこと。
http://www.jnsa.org/result/2007/pol/incident/index.html
なお、個人情報の流出数としてはUSBメモリ等によるものが一番多いようだ。
先日も仙台の病院の歯科でUSBメモリを原因とした流出事例があったようだし、充分に気をつけなければなりません。

★ 080701 歯科医療情報の紛失
仙台市の病院の歯科で、歯科衛生士が患者情報管理のために使っていたUSBメモリーを紛失するという事件がありました。パスワードの設定も無し、外部記録媒体への個人情報の保存に制限無しとはお粗末。

★ 080625 心臓の感染症予防には歯みがきが大事
(米)米カロライナメディカルセンター: 歯みがき時にも心臓の感染症の原因菌が血管内に入り、心臓の感染症の原因となる可能性がある。菌血症の発生率は、歯みがき時(23%)、抜歯後(抗生剤使用時33%、抗生剤未使用時60%)。だから、歯みがきをしない方が良いという結論では無い。口腔内のケアをおろそかにすると、口腔内の疾患は増加、且つ、悪化し、これによって菌血症になる可能性が高くなるので、普段からの口腔ケアが大事だということね。

★ 080624 健全な老後には健全な睡眠が必要
(米)睡眠専門家協会: 日中の居眠りが少ないことと、不眠への不満が少ないことが最も深く老後の健康に関連している。高齢者の多くが充分な睡眠をとっておらず、眠りも浅い。年寄りは朝が早いと言われるが、必ずしもそれは望ましいものとは言えない。

★ 080623 タミフルの中枢神経への影響
厚生労働省安全対策調査会の作業部会: タミフルの中枢神経への影響は確認されなかった。もっとも確認されなかったから安全とは言えないのだが。

★ 080623 平成19年度社会保険統計
レセプト1件当たりの点数は前年比+6.7%。実日数1日当たりの点数は前年比+4.4%。1件あたりの実日数は2.21日で前年比+2.3%。
また10年前のデータと比較して、レセプト1件あたりの点数は-16.2%。特に処置料は-23.2%、補綴料は-22.6%と減少幅が大きい。
なお、問題はレセプト1件当たりの実日数で、10年前の平成9年には2.68だったものが平成19年には2.21と-17.5%となっていることである。診療総点数の減少には、歯科医の過剰に伴う件数の減少が大きく影響していることは想像の範囲である。しかし、件数が減少すると相対的にレセプト1件当たりの実日数が増えたり、また実日数1日当たりの点数が増加していわゆる過剰診療的な数値データが出ることが多い。しかし、その実日数1日当たりの点数は596.9点から606.8点と9.9点(+1.7%)と増加量はわずかである。この9.9点の差も金パラの価格変動を考慮するとほとんど0に近いのではないだろうか。
実日数の減少の要因として一番考えられるのは疾病の軽症かであるがどうだろう?

★ 080621 産業廃棄物管理票交付等状況報告書
 今年も4月に、毎度の事ながら行政の担当部署から「特別管理産業廃棄物処理実績報告書」の提出の通知が来たので記載してとっくに出していた。これで一仕事終了と思っていたら、数日前に歯科医師会から「産業廃棄物管理票交付等状況報告書」を提出しろという連絡が。
この報告書は数年前まで提出していたものだが、その後提出が不要となっていたものだ。一応担当行政部署に電話をしてみたら、今年から法改正でまた提出が必要になったとのこと。まぁ、それはそれでいいが、4月に「特別管理産業廃棄物処理実績報告書」の通知と用紙を送付するときに一筆書いてくれればいいのになぁと思う次第である。だいたい、法律の改正にイチイチ目を光らせているわけではないので、もう少し行政の周知徹底努力の向上に期待したい。
 と言うことですから、みなさんも忘れないで出して下さい。期限は6月30日ですよ。

★ 080618 アメリカの歯科医療費
アメリカにおける、2006年度の歯科医療費は928億ドル(11 兆1,360 億円)とのこと。またアメリカ人の約57%が歯科民間保険に加入しているとのことである。逆に言えば40%以上が無保険ということになる。

★ 080616 ヒアルロン酸の5倍
北陸先端科学技術大学院大の研究チームが、ヒアルロン酸の5倍の吸水性を持つ物質を発見。これは淡水に生える藻の「スイゼンジノリ」に含まれるもので、これ1gで5〜6リットルの吸水性があるそうです。

★ 080614 医療機関への連絡方法
 富山県の保険医協会が「厚生労働省通知など重要な通知や連絡について、医療機関への連絡法を再検討することなどを求める要望書」を提出。こういった連絡は歯科医師会を通じて配信されるが、概して遅い。おまけに歯科医師会にはいっていない人もいるわけだからこのままで良いわけがない。例えば、保健所から安全情報などの連絡が来たことなど無いんじゃないかなぁ。税務や労働の情報は結構郵送で送られてくるが、これは配信先が不特定多数であることが要因なんだろうね。それに引き替え医療情報の配信先は医療機関。医師会や歯科医師会に丸投げが一番楽なんでしょう。

★ 080613 点滴の作り置き
点滴の作り置きで脚光を浴びた三重県の整形外科医院。
朝6:30から夜の11:00過ぎまで診療し、まるで野戦病院だとか、家の風呂もないとかインタビューで答えていたが、1日に診る患者は300名、点滴をする患者が100名とはすさまじい数字だ。かりに、上記の時間で300名の患者をみると、1時間に18名、3分に1名といった所でしょうか。また違う視点から見ると、1名の患者のカルテを書くのに1分とすれば1日のうちの5時間をカルテかきに費やしていることになる。また16時間で100名の点滴をするとすれば、1名90分の点滴時間として、約10回転。つまり、常時10のベッドに患者を寝かせて同時に点滴を行っていることになる。まさにすさまじい数字だ。

★ 080611 初・再診料の割合
厚生労働省が6月4日の中央社会保険医療協議会に提出した資料によると、医科の点数における初・再診料の割合は無床診療所(23.3%)、多い方から皮膚科(42.4%)、耳鼻咽喉科(34.5%)、整形外科(31.5%)、小児科(27.6%)。ちなみに内科(20.2%)、外科(25.2%)であった。それに対して歯科は約11.7%(平成18年統計)であるから、如何に初・再診料の割合が低いということが判る。そもそも、医科の診療所の診療内容は診断・検査・簡単な処置が中心であり、複雑な処置などは病院の範疇となるのだろう。実際同じ医科でも有床診療所では、耳鼻咽喉科(28.9%)、皮膚科(26.6%)、小児科(26.1%)、整形外科(22.7%)となっており、有床診療所全体では16.1%と約7%低下している。
では、歯科において初・再診料の割合が低いことがどの様な結果を招いているかということになるが、それは収支差額の低下に他ならない。なぜなら、補綴をはじめとした処置関連の診療内容が多いことによって、「原価率の上昇」「単位時間あたりの診療人数の低下」が大きく影響しているからである。

★ 080610 疼痛性障害
ある報道記事にあった例だが、「ある人が大の巨人ファンで、巨人が負けると翌日歯が痛くなる」。それに対して専門家は「ストレスで歯の痛みがおきることがある。これは疼痛性障害と言い、ストレスがたまると痛みを和らげる神経の作用がうまく働かなくなり、結果として痛みが増幅されて感じる。」との見解を出している。それに準じた内容だが、ストレスで夜間歯ぎしりなどをしていると、朝になると歯や顎の痛み」としてあらわれることがある。
歯ぎしりは無意識におきる筋肉の緊張で、意識して物を咬むときの何倍もの力が働くと言われています。たとえて言うならば「火事場のバカ力」ですね。これは普段は20kgくらいしかもてない人が、火事のようなパニック状態の時には、「タンスを抱えて逃げた」とか「子供二人抱えて逃げた」とかの逸話があるのと同じです。しかし、仮に一時、タンスを抱えて逃げることが出来てもただではすみませんね。たぶん、次の日には筋肉痛をはじめとした症状が出るであろうことは想像できますね。また、歯ぎしりはたとえて言うと、車のタイヤをホイールスピンさせて走らせるようなもので、このような走りをすれば通常数万Km保つはずのタイヤが1万Kmも保たなかったり、タイヤが変磨耗したり色々な障害がでますね。口腔内でも同じです。歯ぎしりの度が過ぎると歯が異常に磨耗したり、痛みが出たりするのです。
このように、特にむし歯などが無くても、ある意味原因不明の痛みが出るケースは多々あります。このような症状をきちんと診断するためには患者さんがどれだけの情報を歯科医師に与えてくれるかによるんですよ。
そういった患者さん、うちにも沢山見受けられます。
# 毎年、花粉症の時期になると右上の奥歯が痛いと来院する女子高生。
# 子供の受験のストレスが原因で歯が痛いと訴える人。
# 当地に転勤してきてから歯の痛みが時々出るという人(これが本当の適応障害か?)
# お舅さんと同居するようになってから歯の痛みが繰り返すという人。
 こういった患者さんが来ると、まるで神経科医になったようで、、、いるんですねぇこういう方が沢山。

★ 080606 後期高齢者のアンケート
自民党が全国の都道府県と市町村の首長に行ったアンケート調査によると、8割を越える自治体で「後期高齢者医療制度」について賛成を表明。先日のガソリン税の暫定税率の復活でも、全国47都道府県の首長のほとんどが復活に賛成したように、「自分たちにとってメリットがあることに賛成を唱える」のは当たり前で、今回の後期高齢者医療制度は財政的に組合健保や共済組合が市町村国保や政府管掌健保を支援する仕組みなので賛成するのは当たり前で、このようなアンケートは無意味なのである。
しかし、視点をかえればいままでの健康保険の仕組みは、加入者の年齢層が高い保険者と低い保険者では財政的に大きな差があったのも事実で、それを是正したと思えば当たり前の改正なのかもしれない。
というより、社会保障はこまく区切れば区切るほどおかしくなるので、全国1保険者的に一本化するのが望ましいのですが。

★ 080603 後期高齢者医療に見直し案
6月3日に、与党は後期高齢者医療の見直し案の合意をした。
以下は合意内容の概要
(1) 年収が基礎年金以下の人は、保険料の均等割を90%減額。
(2) 年収が208万円以下の人は、保険料の所得割を25〜100%減額。
(3) 保険料を同居の親族の口座からの引き落とし可とする(申請が必要)。
(4) 中医協に後期高齢者終末期相談支援料の廃止を含めた見直しを要請

(3)はやはり徴収しやすい口座引き落としに固執しているようですね。
(4)は改定半ばでの再改定は難しくないんでしょうか?つまり、この点数の算定を前提として保険点数の総枠を決めていたはずですから、単に廃止しただけでは済まないと思うんですが。

★ 080602 レセプトのオンライン請求
 富士通が小規模医療機関向けにVPN接続を利用したレセプトのオンライン請求の「FENICSメディカル・グループネットサービス」を開始。これがUSBキーや専用ルータを使用しセキュリティを確保し、レセプト情報を富士通のデータセンターを経由して支払基金などに送信するものである。
 問題はコストであるが、パソコン1台で利用する場合はUSBキータイプで初期導入費用が3000円、月額利用料が1800円。複数のパソコンで使用する場合の初期費用は5000円、月額利用料は5500円とのこと。ただし、USBキーの初期費用は別途で約14,000円、ルータは98,000とのことである。

★ 080602 日豊線のオーバーラン
5月29日の夕方、鹿児島県の日豊線で列車がホームを260m行き過ぎて止まったという事例があった。その原因は?と調べてみたら、なんと運転士が歯痛でブレーキ操作を誤ったということらしい。
歯痛で神経が散漫になると、こういうこともあるでしょう。鉄道だけでなく、バスやタクシー、トラックはもとより、自家用車の運転手さんも気をつけましょう。歯の治療はお早めに。

★ 080602 医療機関の未収金回収
昨夜のNTV系の「真相バン記者」で、医療機関の未収金についてのレポートがあった。最近は学校の給食費の未払いなど、経済的理由ではなくモラルの欠如による未払いが増えているのが問題となっているが、医療費の上でも同じようである。昨夜のレポートでも、民事訴訟にて医療費の請求を行う病院が報告されていたが、保険一部負担金についてはそういったことをする前に保険者への請求という道も残されている。もっとも、これは保険一部負担金だけで、分娩費などを始めとした私費診療では不可能ですけどね。

★ 080531 パソコン入院中
現在、うちのパソコンのうちの一台が長野県内の病院に入院中です。
昨日、日通の救急車(?)に運ばれて出かけました。通常は1日の入院で済むそうなんですが、なんせ高速をとばしても8時間くらいかかるようなので、往復の搬送時間のほうが問題のようです。でもバックアップのパソコンで業務には支障は無いので来週中に退院できればOKです。
そもそも、今回体調不良を起こしたのはGWのさなか。リカバリーディスクによる再Installでも回復せず、ハードの障害の可能性もあったため、バックアップのPCを利用しながら急遽BTOのパソコンを注文。7日に新しいパソコンをセットアップして業務開始。なんたって、院長室の基幹パソコンなので、これが動作しないと会計帳簿を始めとした基幹業務に支障がでるんですが、幸いにバックアップシステムを用意しているので支障無し。
少し落ち着いたところで、障害のおきたパソコンの診断と修理。HDDの交換とか色々試してみたんですが回復せず。しょうがないのでメーカーのメールサポートにメールして指示の通りに試してみたがそれでもだめ。そこで、結局入院とあいなった次第です。
中には修理をしないで買い換えた方が良いという人もいますが、このパソコンのOSはWindowsXP Rro。
WindowsXPは来月で販売中止になりその後手に入らなくなります。うちで使用しているレセコンの動作条件はWindowsXP。したがって、できればWindowsXP機を温存しておきたいということなんですね。
入院中のパソコンが退院してきたら、それをネット専用のパソコンに転用して現在ネット専用に使用しているWindows Vista機は自宅用にしようかと思っています。なんたって自宅用のノートパソコンはWindowsXPですが、CPUはPen3 450MHZ、メモリ192MB、勤続8年半というロートルです。でもこんなパソコンでも当時は268,000円もしたんですよ。それでメディアはCD-ROMのみ、USBは1.1、モニタは12.1インチですからねぇ。ずいぶんパソコンも安くなったものです。

★ 080530 貴金属価格の下落
総合的に商品市場の下落が続いている。これは原油を始めとした商品市場のピークアウト懸念で、集まっていた資金が上昇を続ける株式市場に移動しているのではないかと言われ、またアメリカの商品先物取引委員会が商品取引の監視強化を始めるとの話から投機資金が逃げ出しているのだろう。従って、原油だけではなく貴金属や食物など広範囲の商品価格が下落に転じ、これは結構続くのかもしれない。

★ 080530 活動量と健康
米医師会誌に掲載されていた内容に、「健康な男性が日常の活動を減らすと、血液中のインシュリンが上昇、糖尿病や心疾患のリスクが高まり不健康状態になる。」というのがあるそうだ。
これは活動量が減少して2週間程度の短期間であらわれるらしい。例えば、交通事故で足を骨折して入院しベッド上で2週間寝たきりになれば、代謝の変化により慢性疾患や若年死に繋がるということになる。逆に言えば活動量を増やせば健康度はUPするということになり、俗に言う「1日1万歩」という目安ができたのだが、なんでも5000歩以上であれば十分な効果があるらしい。
しかし活動量とは歩くだけ?以前読んだ本に以下のような内容があった。「アメリカの裕福層はメイドを雇い、結果的に運動量が減少してジョギングやフィットネスクラブにお金を投じている。しかし、女性は家事労働、男性は自分で洗車でもすれば活動量は確保されジョギングやフィットネスクラブなど不必要」というものである。
私も、普段はGSで洗車(いつもは撥水コート洗車)をして貰うが、たまに自分で洗車をすることがある。水洗いしてワックスがけ。全体で1時間から1時間半くらいだろうか。夏場など猛烈に汗をかいてヘトヘトになる。これもりっぱな活動だ。

★ 080528 ツムラは?
なんでも今回の四川大地震の影響で、日本で使用する漢方薬の原料が不足して価格が急騰するという見方がある。そもそも漢方薬の国内自給率は2割弱で8割は中国からの輸入。ところが例の餃子事件のあおりで輸入時の検査の影響や中国の経済成長が漢方薬の原料の値上がりを招いている。それに加えて今回の地震。四川省は漢方薬の原料となる生薬の産地だそうだから大変。量は減るし値段は上がるし、さぁ大変。他の産業なら原材料費の高騰を値上げで切り抜けるという方法もあるが、保険薬の薬価改定は2年に1回。それも先月改定されたばかりだ。とすれば漢方薬の会社の収益は悪化して株価下落???
なのかなぁ?????漢方薬といえばツムラだ!今日は昨日比+0.8%か。おまけに先週は高騰か。市場は私の読みと逆に読んでいるようですね。まぁ、株は相場に聞けといいますから手を出さないほうが良いかな。

★ 080527: 歯周病と全身疾患
ドミニク・ミショー博士(インペリアル・カレッジ・ロンドン): 歯周病歴のある男性の調査で、「周病は肺や腎臓、すい臓、血液のがんのリスク増大と大きな関連性があった」とのこと。

★ 080527 個人情報の漏洩
サイボウズ・メディアアンドテクノロジーの「日本情報漏えい年鑑2008」によると、2005〜2007年の3年間で発生した個人情報漏洩で組織内部の要因に起因したものが全体の7割を占め、外部からの攻撃に起因したものは3割にすぎず、いかに組織内部の対応が重要かが証明されている。
ところで情報流出で話題になるファイル共有ソフトであるが、これが原因とする割合は全体の3割とか。なおこの集計は「企業(70%)や官公庁(20%)等による個人情報」だけで、個人の漏洩は含まれていないそうだ。
ところでこれらの情報漏洩の規模であるが、なんと1位の大日本印刷(07/03/13)の事例では800万人を越し、9位には高知医療センター(06/10/31)26万人 、10位には徳島大学病院(07/09/18)23万人と医療機関がはいっている。
 今後レセプトのオンライン請求が普及すればこういった個人医療情報の漏洩も大きな問題になりかねない。従って導入においては十分なセキュリティ対策が必要なのだがこれらは我々個人のレベルで対処可能なことではないので専門家の今後の対応に期待するしかない。

★ 080526 産業別給与
厚生労働省が発表した3月の毎月勤労統計調査(確報)から
(1) 全産業の平均給与: 28万5974円
(2) 電気・ガス業: 46万5307円(全業種で一番高い)
(3) 飲食店・宿泊業: 14万6890円(全業種で一番低いい)
(4) 医療・福祉: 27万4525円(この数字は、業種別で見ると下位の方)
 なお、不動産、金融・保険、運輸等は前年同月比でマイナス。医療・福祉は前年同月比+1.4%、全産業では+1.5%であった。

★ 080526 最新月間視聴率ランキング
ネットトレィテイングス社のInternetの最新月間視聴率ランキング(2008年3月)を見ると、家庭のパソコンからのアクセスは圧倒的にyahooが多いようだ。利用者数は約4,265万人。総利用時間は8,297,819千分。2位のGoogleが利用者数では約半分、総利用時間では14分の1だからダントツの一位だ。
ところで同社の調査によると、日本のユーザーのInternetの総利用時間は前年同月比で+18%であるが、ページビューは約3%減っているとのこと。一般にネットサイトの広告料はページビューにリンクすると言われているが、このままでは各社の広告料減少につながるのではないだろうか?
ところで、総利用時間が増加してページビューが減少しているのは個人のInternetの利用法が変化しているせいだろう。つまり以前はネットサーフィンと言われ、多くのサイトをリンクをたどって閲覧するのが体勢だったが、最近はブログやSNSのようにアクティブな参加にシフトしている。ブログは自分で記事を書くわけだからページへの滞在時間は必然的に長くなるわけだ。

★ 080526 器具類等の完全消毒・滅菌
 ある歯科医院の広告を見ていたら、「器具類等の完全消毒・滅菌」という文字が。
これって、ある意味当たり前のことではないのだろうか?
 まぁ、それぞれの歯科医院によって「消毒レベル」に差があるのは周知の事実だが、わざわざこういった表現を広告に出すと言うことは、うらでは「他の歯科医院はちゃんと消毒してないんですよ」と言っているに等しいですね。
 おりしも島根県の医療機関で採血用の注射針を取り替えずに複数の患者に使用して問題となっている。現在、因果関係は不明だが対象患者の追跡検査で肝炎ウィルスの感染が確認されているから問題だ。「自動的に針が交換されると思っていた」「業者から複数の患者に使用して良いと言われた」などの話が出ているが、注射器に大きく「複数患者に使用禁止」と記載されていることから、????と思わざるを得ない。大阪の有名料亭で前のお客の手をつけなかった料理を他の患者に出したと言って問題となった。後にその料亭は地域の飲食店組合?を除名になったが、はたして本件の医療機関は医師会から除名になることなどあるのだろうか?少なくとも歯科医師会では無いだろう。不祥事には過失と故意があるから必ずしも除名が妥当かはわからないが、医療界の甘さはいつまで経っても直らないようだ。

★ 080523 治療時の説明義務の範囲
 麻酔時の説明義務違反(広島高裁 昭和52年4月13日) 
医師と患者との間に診療契約が存する場合でも、患者に特別の危険を伴う診療行為については、応急の場合その他特段の事情ある場合を除き原則として個別の承諾を必要とし、その承諾を得るについては患者が右診療行為に伴う危険を認識し又は当然認識すべき場合を除いては、これに先立ち医師がその説明を与えることを要し、右説明を欠く承諾は、有効な承諾とはいえず、かかる承諾のもとになされた診療行為により患者の生命身体を害したときは不法行為が成立する。
 治療計画を立てて事前に包括的な治療の説明をし、その際に麻酔に関しても説明承諾を確認しても、麻酔を行う都度説明と同意が必要ということでしょうか?医科と違って麻酔行為の頻度が高いだけに、その都度と言われるとなかなか難しいですね。

★ 080521 黄昏薬学部?
 先日の報道記事によると、今年の春の受験で全国の薬学部の約3割が定員割れとのこと。全体の数字としては13,414人の定員に対して入学者は13,260人で充足率は100%に近いのだが、中には200人の定員に対して55人の入学者しか確保できなかった所もあり、受験生の志望が偏在しているのかなぁ?
そもそも、薬学部は薬の院外処方箋の推進により一時的に薬剤師の需給バランスが崩れそれを補うために新設薬学部が増加したという結果である。若者人口が激減している現在、6年生で学費も高い薬学部の人気がしぼんでいくのは致し方ないのであろうが、かつての歯学部のその後に学んでいないということなんでしょうねぇ。
 もっとも歯科医と違って薬剤師は製薬会社や行政への就職という道があるが、日本の保険医療制度下で薬価が限りなく引き下げられて、国内での新薬開発が採算にのりにくくなっているおり、外資系の製薬会社の研究機関が日本から撤退しているなどという話も聞く。日本は資源の無い国ですから、知恵にはそれなりの投資をしなければなりたたないのですが、知恵を育てる原資を「乾いた雑巾を絞る」がごとく削減するのはいかがなものでしょう?
 でも製薬会社の給料って結構高いんですよねぇ。私、受験の時一応国立大学の薬学部を受けて合格しているんですが、薬学部に入って製薬会社にでも勤めていればよかったなぁ、と思うこの頃です(^_^;)
 おりしも、うちの受付をしているスタッフの長女が現在高校三年生で来年受験。医療関係を希望と言うことなので、「薬学部はどう?」って言ったら、「薬学部は6年でしんどいし、学費も2000万円かかるし、大体高校でも薬学部への進学は勧めていない」ということらしい。これでは薬学部は黄昏ですねぇ。

★ 080517 後期高齢者医療制度への支援金
 今まで各保険から旧老人保健への拠出金(支援金)は加入していた老人の医療費に応じた金額に基づいていた。しかし、後期高齢者医療制度においては各医療保険との二重加入を解消して単独加入制度となった。従って、後期高齢者医療制度への拠出金は各医療保険に加入している74再以下の加入者にに基づいて決められることになった。その結果老人の割合が多かった国保や政府管掌社保では拠出金が減額されるが、若い人の多い組合健保や共済組合などでは拠出金が増加することとなった。
 これをもって不公平と感じるかは別として、そもそも保険の単位はなるべく広範囲であるのが望ましく、「国保」「政府管掌健保」「組合健保や共済組合」というように、加入者が固まる単位の区別そのものの見直しを検討する必要があるのではないだろうか。
 おりしも、16日に野党の政策協議で後期高齢者医療制度に変わる医療制度を作るのは時間的な余裕がないので、前の老人医療制度に戻す方針で一致したようだが、うがった見方をすれば老人のことを考えているというより、野党の支援団体の労働組合(ひいては健保組合)や共済組合の利益を考えての方策ではないの?と思わざるを得ない。
 まぁ、それが考えすぎではあろうが。

★ 080514 ビスフェノールAの危険性
 昨日の厚生労働省の研究班の発表によると、ビスフェノールAは乳幼児に対しては現在の安全基準よりも少ない量でも生殖機能を乱す可能性があるとのことであり、安全基準の見直しが必要と言われている。
 ビスフェノールAはコンポジットレジンのBIS・GMAといわれるモノマーの成分で、数年前のデータだが我が国で使用される約20点のコンポジットレジンのうち16品目のモノマーに単独又は他の物と複合の形で使われているが、光あるいは化学重合硬化するので口の中では容易に溶出する物ではないとされていた。ただし当時の一部報道機関の報道においては、水中での溶出は認められなかったが、唾液中での溶出が認められたので、危険性の有無を含めて注意する必要がある。
 昨今、審美というトレンドにより前歯部はもとより臼歯部でもレジンを使用した治療を行うことが多く、それは乳歯でも同様である。つまり、乳幼児の治療でも使われるということで、ビスフェノールAが唾液中に溶解するかという研究結果を踏まえての議論になるが、充分に注意をしなければならないのであろうか?

★ 080514 5分間ルール
今年の点数改正だが、以下でいわゆる「5分間ルール」というのが導入されて問題となっている。これは診療時の外来管理加算算定に際して、「説明に5分以上かける」というのが算定要件となっているからである。しかし、内容は違えども歯科では以前からこんなのありますって。おまけに文書の交付の義務もプラスしてね。厚生労働省では、「丁寧に診てもらうため」と理由付けをしているが結局医療費削減が目的でしょ?って結論しかでませんねぇ。

★ 080514 幽霊が出た
今朝、院長室に幽霊がでました。
朝出勤して、院長室の机の上に設置してあるNet専用のPCの電源をONにした。そうしたら、1m相対しておいてあるPCラック上の機器の電源が自動的にONに。
そもそも、Net専用のPCとPCラック上の機器は電源経路も別途で且つ、PCラック上の機器の電源は毎日コンセントレベルでOFFにして帰っている。しかし、PDA(Casioのカシオペア)はバッテリー駆動なので理論的には主電源をONにしなくても起動するが、もう一つUSBに接続しているPCカードリーダはUSBハブからのバスパワーなので、ハブの電源が入っていない状態で作動するわけは無いのだが、言うまでもなくこのハブの電源はいまだにOFFだったのである。
いままでこのようなことは無かったと記憶しているが、それにしても不思議な話である。パソコンの幽霊でも出たんかいな??

★ 080509 歯科医療事故実態調査
080327: 日歯歯科医療安全対策委員会: 歯科医療安全ネットワーク事業 第1回報告書によると、
報告のあった歯科診療所の医療事故や医事紛争は160件。
医療事故(71.2%)、医事紛争(26.9%)
患者構成: 男(40.0%)、女(60.0%)
医療事故発生比率(行為別)
(1)補綴(29.5%)、(2)保存(22.5%)、(3)口腔外科(17.3%)、(4)麻酔(8.1%)(5)インプラント(6.9%)
医療事故発生比率(原因別)
(1)診療結果への不満(3.2%)、(2)誤飲・誤嚥(11.5%)、(3)機械・器具による損傷等(10.9%)
医療事故発生比率(過失別)
(1)手技ミス(26.2%)、不注意(22.0%)、インフォームドコンセントの不備(9.8%)

★ 080502 米軍基地内での医療行為
 米軍の基地内で日本人の歯科スタッフが診療放射線技師の免許が無いのにX線撮影をしたとして問題化しているが、治外法権の米軍の基地内でも日本人スタッフには日本の法律が適用されるそうなのである。
 しかし、米軍では昨年の10月29日に「日本人従スタッフがX線撮影業務を行うことは適切であり法律上の問題もない」と通達をだしているそうで、今後日本政府と協議を行うとされている?
 う〜ん、どっちが本当?

★ 080428 市町村毎の平均寿命
4月24日に、厚生労働省から2005年現在の全国市区町村別の平均寿命が出された。
1位: 男:横浜市青葉区(81.7歳)・女:沖縄県北中城(89.3歳)
最下位: 男:大阪市西成区(73.1歳)・女:東京都奥多摩町(82.8歳)
 厚生労働省の分析によると、成人病の少ない沖縄県や自殺や事故の少ない首都圏が上位に来ているそうだ。
たしかに平均寿命の下位を見ると、男性では青森県の市町村が多く、東北は自殺率が高いので有名である。

★ 080428 歯の数減ると医療費アップ
北海道国保連合会: 2007年5月分の103,418件のレセプトを調査したところ、20本以上歯がある人に対して、4本以下の人では歯科以外の医療費が1.6倍も高い。また、歯が無くなっていても入れ歯などを入れている人よりも、入れていない人の方が1.12倍。
 昨年も香川県で同様な調査結果が出されているので以下に記載する。
2007年10月22日 香川県歯科医師会: 歯が4本以下しか残っていない老人は、20本以上残っている人よりも年間平均で25万円以上医療費を多く使っている。また、歯周病のあるなしでも医療費に約78000円の差が生じ、歯周病がある人は全身の健康にも影響を与えているものと推察される。

★ 080425 保険医取消の処分取り消し訴訟
 兵庫県内の眼科医が不正請求を理由として保険医取り消し処分を受け、その処分の取り消し訴訟の判決が4月22日に神戸地裁であった。その判決内容は「処分の取り消し」。判断の要旨として、「悪質性は高いとはいえない。同事務局の裁量権の乱用があった」とのこと。
 また、「不正請求は架空請求に比べ悪質性は相当低く、無診療投薬も強い非難に値するほど悪質ではない」とし、「患者の便宜のために自ら支出をすることさえあった医師に対する処分としてはあまりに酷」と指摘。
 もともと処分の理由とされたのは、
(1) 診察をせずに患者に薬剤を処方した。
(2) 監査前に医師が診療録を加筆し、監査妨害をした。
 (2)はともかくとして、(1)は様々な問題が提起されます。初診時は論外ですが、再診時にはよくある話です。私も、年老いた母親の薬だけを貰いに近所の眼科に行くこともたまにあります。こういった事例について、保険医取消までする必要があるのか、私も疑問に思います。まぁ、それ以外にも保険医取消処分に値する原因があれば別ですが。この辺は判決文が手に入ったらよく検討してみましょう。

★ 080423 社会保険事務局は全国9地区に再編
 これによって、今まで保険の疑義解釈や指導・監査などは県毎のローカルルールが存在していたが、今後は地域的に包括科され標準化される可能性がある。具体的には、今までA県は集団的個別指導時には集団指導しか行われていないケースが、隣県に合わせて個別指導が行われるといったケースも考えられる。

★ 080423 日本初の飲む禁煙補助薬
 ファイザー社のチャンピックスが保険適用の飲む禁煙補助薬として認可。飲む禁煙補助薬は日本初。ただし、この薬剤の使用と自殺衝動の関連性の疑いがあるとされ説明文書に警告が記載されている他、心筋梗塞や不整脈との因果関係も懸念されているとのこと。
 現在、歯科医療分野でも治療の一環として、禁煙指導を行っている歯科医院もありますが、歯科では禁煙補助薬の処方は出来ませんので御注意ください。

★ 080422 健保組合の9割が赤字へ
 健康保険組合連合会: 2008年度は高齢者医療の負担金がかさむため9割の健保組合が赤字となり、その総額は6000億円に及ぶ見通し。
 私は、歯科医師国保に加入していますが、今年から「前期高齢者負担金」「後期高齢者負担金」などが追加徴収されるようになり、事実上保険料の値上げといったところです。

★ 080422 保団連が健康サイトを開設
http://faq.doc-net.or.jp/index.php?app=default&doc=home
全国の保険医で構成される「保団連」が健康サイトを開設しました。なお、現在はPC用のサイトのみですが、携帯用のサイトも準備中のようです。
たとえば「歯科」のカテゴリーを選択して「ホワイトニング」キーワードで検索すると、「3つの相談内容と回答」がHitし、その他に全文検索結果として「4つの相談内容と回答」が表示されます。
なお、専門医に相談(質問)する場合には会員登録が必要のようです。

★ 080421 退職者医療制度の廃止
 平成20年4月1日より、65歳以上の退職被保険者は、前期高齢者医療制度適用となるため退職者医療制度は廃止されます。だだし、現行制度からの移行により平成26年度まで65歳未満の退職者を対象として、現行の退職者医療制度を存続する経過措置あり。

★ 080421 花粉症のワクチン
山口大加藤教授等: 花粉症に効果がある「飲むワクチン」を開発。約80%以上で症状改善。
うちの従業員にも花粉症で、この季節になると「グズグズ」になる人がいます。早く商品化されるといいですねぇ。

★ 080418 酒気帯び運転に注意
4月17日に石川県内で歯科医が酒気帯びで運転して、信号待ちしていた車に追突。道交法違反で現行犯逮捕たれたが、もし前に止まっていた車に乗っていた人が怪我をすれば自動車運転過失傷害罪も付与。これらで罰金刑以上の刑が確定すれば医道審議会にかかり歯科医師法上の行政処分の対象となり、場合によっては医業停止もある。車を運転していれば過失で事故というのは誰にもあり得ることだが、くれぐれも酒気帯び運転だけは避けましょう。

★ 080416 保険証は元来から1枚で当たり前
4月15日に行われた、自民党の社会保障制度調査会の勉強会で党内からも後期高齢者医療制度に対する不満や批判が吹き出したとのことであるが、それに対して厚生労働省の担当者は「これまでは保険証と老人医療費受給者証の2枚が受診時に必要だったが、新制度では保険証1枚で済む」などという新制度のメリットを説明したとのこと。
でもそれはメリットでもなんでもないんですよ。今までの「老人保健」制度。これは老人保健法という独立した法の下での医療給付であったのだから、その時点で保険証を含めて老人保健に一本化しておかなかった、ある意味でのシステムの瑕疵にすぎないんじゃないでしょうか。言い換えれば「マッチポンプ」。自分で誤って火をつけて火事をだしておきながら、消火器で火を消したよといっていばれませんよねぇ。

★ 080414 歯科医療と糖尿病
 高血糖の方は感染しやすく治りにくい。従って、抜歯後は縫合などの方法でしっかり抜歯窩を閉鎖して止血を行う。また、抗生物質を通常より長めの期間投与するなどの配慮が必要です。また、インスリン注射などにより血糖値を下げている人は、空腹時の治療はさけるのはもとより、術前に血糖値(80〜120mg/dl)や糖化ヘモグロビン(基準値4.3〜5.8%)などにより状態を確認する必要があります。
 うちでは血糖値はチェックしますが糖化ヘモグロビンまではチェックしてはいません。ものの本によると、血糖値は変動が激しくあまりあてにはならないが、糖化ヘモグロビンは去1〜2ヶ月間の血糖レベルと相関し、重要な判断基準になるようである。

★ 080408 神経性疼痛
 神経性疼痛は直接的な基質変化も見られず、難治性疼痛と位置づけられている。2月に福岡大の美根教授(心身医学)と九州大の井上教授(神経薬理学)等の研究グループが既存の「抗うつ薬」が神経性疼痛に効力があるとの発表を行った。それによると、神経性疼痛は「脊髄にあるミクログリアという細胞の表面で情報伝達にかかわるタンパク質、P2X4が、発症に関与していることを解明」。P2X4の働きを抑える薬として抗うつ薬「パロキセチン」が有効であることを突き止めたとのことである。

★ 080403 明細領収証の発行義務
 平成20年3月7日に近畿病院団体連合会の事務長会で行われた広島国際大医療福祉学部医療経営学科准教授の谷田一久氏の講演の中に注目したい内容がある。
 明細書交付の義務化: 「本来、保険者が義務として被保険者に医療の内容を開示するべきもの」
 この内容は、かねてから私も度々言っていたことである。現在の医療制度の中で中心的な役割を果たすのが医療機関であることは言うまでも無いが、それにつけ込んで全ての責任と役割を医療機関に押しつけているきらいがある。
 そもそも、保険医療は「被保険者」「保険者」「保険医療機関」の三角契約によって成り立っている。これは、たとえば会社と契約した給食業者が会社の社員に給食を供するみたいなものである。この場合、業者は社員に対して「食べた料理の領収証」は出すが、それ以上の明細を出すことは考えられない。そのような内容は、福利厚生の内容として会社が社員(事実上は組合等であることが多いだろうが)に説明するのが筋だろう。
 それを、保険医療に当てはめると、「医療機関は保険者との契約で定められた診療を行い、一部負担金という対価受け取りその領収証を発行する」。これが筋で、医療機関は保険者に個々の診療内容の明細(レセプト)を提出しているわけであるから、被保険者は保険者のもとで自分の医療費の請求記録を見れば良いだけなのである。ましてや、今後レセプトのオンライン請求が進み、諸記録がデータベース化されれば、複数の医療機関での個人の受診記録は保険者に集約されるわけであるから、患者はそのデータベースにアクセスして情報を得た方が効率的なのである。
 中には、医療費の節約のために患者は自分に行われた医療内容や医療費を知ることが重要といわれることもあるが、例えば一部負担金が発生しない患者の領収証は発行されないのが通例だ。だとすれば、一部負担金の発生しない患者さんには、「医療内容や医療費」を知らせなくても良いというのもおかしな話である。

★ 080402 後期高齢者医療制度 > 長寿医療制度
昨日、福田首相が「周知不足でネーミングもよくない」と桝添厚生労働大臣に通称を「長寿医療制度」とするように指示したんですって。
いくら通称とは言っても、医療関係者にとっては迷惑この上ありません。正式な業務は後期高齢者医療制度で行い、患者さんに説明するときは長寿医療制度と言う用語を使う。言われた患者さんは当然お年寄りですから、なかなか理解できないことも多い。長寿医療制度という用語が今後国民に根付くと以下のようなことがおきる。
(1) 長寿医療制度の保険証を持って来てくださいね。と患者さんに言っても、自宅に帰ればあるのは後期高齢者医療制度の保険証だけで、長寿医療制度の保険証などはどこを探しても無い。
(2) 後期高齢者医療制度の保険証を持って来てくださいね。と患者さんに言っても、患者さんは「自分の加入保険は長寿医療制度」だと思っているから、後期高齢者医療制度なんて言ってもピンとこない。
 こういうように変更になった場合、医療界ではよく「読み替え」という言葉が使われる。
 読み替えとはたとえばこうだ。
# 国保退職者の保険カード。被保険者、被扶養者、無記載の三種類がある。無記載って何だと思っていたら、「被保険者」と読み替えろだって。そもそも、どうして空欄(無記載)のカードを作ったの?民間なら回収再発行だねぇ。
 こういう、ある種理不尽な取り扱いがよくあるのだ。今回は通称を変えるだけなので、保険証(カード)を回収して「長寿医療制度保険証」と変更するわけではないが、実体が1つのものを表す呼称が2つあるというのは、迷惑至極なのである。

★ 080401 昭和薬品化工の買収
東京海上キャピタルが昭和薬品化工を買収へ。現在の昭和薬品化工の親会社は「カロナール」とは初めて知りました。実際は親会社の「カロナール」の株式を取得することで、昭和薬品化工の株主のジャフコと合意したということのようです。カロナールと言えば昭和薬品化工から販売されている「アセトアミノフェン製剤」ですね。うちでもおいていますが。

★ 080401 ネットで健康診断
メタボリックが話題になって以来、健康への意識が高まり、いわゆる健康産業マーケットも多様化しながら拡大しているようだ。その中で、ネットで健康相談を行ったり健康管理を行うサービスも話題をよんでいる。しかし、これを行う場合には医療法上注意が必要なので留意しなければならない。
(1) 診断を伴う行為は医療行為で医療法の範疇である。中でも、Netなどを利用して行う診断は、いわゆる遠隔診療で一定の条件のもとでなければ行うことができない。通常、「初診及び急性期の疾患に対しては、原則として直接の対面診療によること」という面で問題となり得る。
(2) ネットを通じた健康相談は、医師法第20条に基づき、「健康相談」の域にとどまるべきであり、また個別具体的事項について回答することはできない。
 参考: 
(1) 情報通信機器を用いた診療(いわゆる「遠隔診療」)について: 医政発第0331020号  平成15年3月31日
(2) 平成10年度 医療法関係質疑応答集

★ 080325 オンライン請求は当たり前?
 色々な報道を見ると、「(請求は)まだ紙が多い」などと、さも「オンライン請求が当たり前」的な表現をしていることが多い。しかし、歯科医においては「オンライン請求のシステム」さえ出来ていない。従って、したくてもできないのが実情である。
 そもそも、日本国内における商行為の請求行為でまともにオンライン化されているものなんてどれくらいあるんでしょう?たとえば新聞代や月締めの仕入れの請求書がオンラインで処理されている事業所なんてどれくらいあるだろう?そして、請求書や領収書は様式はおろか大きさもバラバラ。綴じて保存するのも大変。そのくらい統一できません?経団連さん、お願いしますね。

★ 080319 ワゴトニーとは何か?
歯科処置中の失神など。前駆症状(動悸、吐き気、発汗、蒼白)などを伴うことが多い。多くは処置の中断、下肢挙上などで回復するが、徐脈が強く回復しない場合にはアトロピン静脈内注射と補液が必要。

★ 080318: AEDの組織的設置
 昨年から埼玉県歯科医師会(約2300ヶ所)で会員に貸与する感じで順次各歯科医院にAEDを設置しているが、このたび北海道の苫小牧歯科医師会(97歯科医院)でAEDを購入して会員に貸与する方法で設置するようです。埼玉県もたしか歯科医師会の創立記念の事業だと思いますが、今回も設立60周年記念事業としてやるようです。

★ 080317: 口腔外バキュームは必要か?
 歯科外来診療環境体制加算の導入により、口腔外バキュームの購入を検討している歯科医院もあるように聞く。うちの口腔外バキュームを取り扱った業者によると、「最近口腔外バキュームの引き合いが多い」とのこと。
 しかし、「口腔外バキュームの購入を検討しているセンセ」ちょっと、待ってください!
 センセのとこでは本当に口腔外バキュームが必要なんでしょうか?必要が無いのに点数のために導入するのはナンセンスですよ。なぜなら、口腔外バキュームは導入しても、使っている歯科医院、使っていない歯科医院に二極化されます。中には、「レジンを削るときしか使わない」だの「ほとんど使っていない」という話も聞くくらいです。おまけに、点数目当てに導入しても、それが使われなければ過剰投資になりかねないということもあります。
 では、口腔外バキュームのコスト計算をしてみましょう。
# 口腔外バキュームの価格を240万円としましょう。(これは1993年にうちで設置「端末3台」した時の価格で、今どのくらいするかはわかりませんが。)
# 10年で償却するとしましょう。実際の税法上の償却期間はコレよりも短く、実際使用できる期間はコレよりも長いですが、とりあえず目安としてね。
# 金利、保守、償却資産税などは、面倒なのでとりあえず無視。
 これをもとに計算すると、月のコストは2万円。これを、歯科外来診療環境体制加算の30点で割ると、初診患者70名分ですね。それでペイします?そして問題はこれだけではないんですね。
(1) 算定要件には口腔外バキュームだけではなくAEDなどの設置要件もある。
(2) この点数自体がいつまで、またこの点数で存続するか非常に疑問である。かつてのデンタルサウンドチェッカーの二の舞にはならないように要注意ですね。
 しかし、点数は関係なく、自院の診療に必要だと思う方は設置してみてはいかがでしょう?そういう意味では実体顕微鏡と同じではないでしょうか?
 そういった方々のために、口腔外バキュームについてちょっと記載します。
 そもそも、ユニット付属のいわゆるバキューム(口腔内バキューム)と、口腔外バキュームがあるわけですが、それらについて私はこう思う次第です。
(1) 口腔内バキュームは、飛行機で言うとジェットエンジン。
(2) 口腔外バキュームは、飛行機で言うとターボファンエンジン。
 ちなみに、戦闘機などが搭載しているエンジンはいわゆるジェットエンジンで、旅客機が搭載しているエンジンはターボファンエンジンですね。
 口腔内バキュームは、以前から使用されているように、口腔内の水を吸うのに適していますが、空気を吸うのには適していませんね。口腔外バキュームは低速で大量の空気を短時間に吸うのに適しているようです。
■ 利点
(1) レーザーによる口腔軟組織の蒸散時の煙や臭いを吸うには最適
(2) レジン研磨のように軽いレジンを吸うにも適していますね
(3) タービン使用時に空気中に拡散するミストの吸飲。これにも絶大な効果がありますね。
■ 欠点
(1) 音が大きいということを欠点としてあげる人が多いようです。特に、セントラル式でない移動式はモーターの音もあるのでうるさいですね。セントラル式はモーター音はしませんが、吸い込みの音はしますね。ようはそれが気になるか気にならないかです。
 それらの効用と自分の治療内容とのマッチングで、必要な人は設置する、必要ない人は設置しないで良いと思います。ちなみに、某県で口腔内バキュームの設置のアンケートをとったところ、設置率は27%程度だったそうです。もっとも、調査時期は不明なんですが。
# 歯科外来診療環境体制加算の算定率
 某筋によると、厚生労働省ではこの加算点数の算定率は数%を前提にしているとの話もあり、敷居の高い加算点数になるかもしれないが、しかし、それにしては点数が低い。
 では、この加算点数の算定率が歯科医療費総額に与える影響はどの程度のものか?平成18年の点数を元に独断と偏見で計算すると以下のようになった。
算定率
10%で0.10%UP
20%で0.21%UP
30%で0.31%UP
40%で0.41%UP
50%で0.52%UP
 従って40%の歯科医院で算定すると今回の本体のUP率0.42%になっちゃいます。
 とにかく、点数を設定して設備投資をさせて、後に点数の役割は終わったということで、減点や点数の削除など、今までの点数改正で行われてきた歴史があります。私見ですが、点数改正にエビデンスはあるの?と思わざるを得ません。
 下世話な表現ですが、「くれぐれも、そういった罠にかからないようにしましょう」(^o^)(^_^;)

★ 080314: AEDの設置台数
厚生労働省研究班によると、AEDの設置台数は、一般の人も使用可能となった2004年7月以降約20倍に増えている。なお2007年12月末現在の設置台数は約12万9000台で、2007年1年間でほぼ倍増しているとのこと。
うちでも先日設置しました。公的機関はもとより、医療機関にも広く普及するといいでしょうね。

★ 080312: 国民年金保険料の滞納者
 社会保険庁: 05年国民年金被保険者実態調査によると、年金保険料の滞納者は25.4%。そのうちの65.6%は「経済的に支払いが困難」との理由。中には「年金制度の将来が不安・信用できない」と言う人も14.8%にのぼる。
 うちでも、先日「ねんきん特別便」がきました。記載内容を見たら、開業前の勤務医時代の厚生年金保険料の加入記録が抜けていました。それを踏まえると「払いたくない」という人の気持ちもわからなくはありませんが、払うべきものは払わなければなりません。しかし、このご時世「経済的に支払いが困難」という理由もわかるし、サラリーマンの奥さんが保険料を払わなくても良いというのも釈然としないし、やっぱり税方式にしましょうよ。
 しかし、保険者が保険料の納付記録をちゃんと管理できないとはなんたることじゃ!民間の企業ならただじゃぁすまないよなぁ。

★ 080312: 医療用方言
先日は、医療用語が一般の人にわかりにくいので、「病院の言葉の手引き」を作るという話を書いたが、今度は医療用の方言だそうだ。というのも、医療関係者の若い人などは標準語を話す人が多く、高齢者が方言で症状を訴えても、医師や看護師が理解できなくて困るということのようだ。
 そこで、大分大を始めとする数校の研究グループが、「青森」「富山「広島」「大分」などで、「言をめぐる意思疎通のトラブルや症状の説明に関する言葉」をあつめ、約500語のデータベースを作ったとのこと。
 歯科医療用語の方言集でも作らないといけないかなぁ?でも高齢者だと情報収集は対面じゃ無いとダメだろうからNet向きの仕事ではないよなぁ。

★ 080311: 専門用語の理解
 予後: @病気にかかったとき、その病気のなりゆきについての医学上の見通し。A《誤って用いて》病気を治療したあとの経過。(角川国語辞典)
 予後と言われて正しく理解できるひとは、一般人はもとより医療関係者でもどのくらいいるでしょうか?国立国語研究所が2000人の医師を対象に調査した結果、「患者に意味が伝わらなかった用語は736語」にのぼり、来春をめどに「病院の言葉の手引き」を作成するのだそうだ。
 しかし、巷にはその道の専門家にしか理解できにくい言葉は沢山あり、それは医療用語だけではないんですね。たとえば「法律」「建設」「電気・機械」の分野にも沢山ありますね。しかし、そういった分野で「専門家と一般人」を橋渡しする「手引き」を作るなどという話は聞いたことはありません。
 それはなぜだろう?それは「医師が患者にきちんと説明し、患者もそれをきちんと理解しようとしている」ことの裏返しなんですね。
 例えば、「返事の良いのも善し悪し」という考え方があります。これは、何かを言われた場合に、あまり返事が良いのは『言われた事に対して、あまり深く受け止めていない』ケースが多く、言われたことを深く受け止めている場合には、それを頭の中でかみ砕くための時間が必要であり、返事は一拍遅れるのが当たり前だということである。これと同様に、専門家が専門用語を駆使して説明しているのに、それを分かったようなフリをしている一般の人は、その説明をあまり重く受け止めていない証明のようなものなのである。それに対して、「医師の説明を、患者が理解できない」ということが問題視され、「病院の言葉の手引き」を作ろうという結果となるのは、医師も患者も、真剣であるという裏返しなのである。従って、その真剣さに応えるためにも、医療関係者はよりわかりやすく説明する努力が必要でしょう。
 とは、言うものの、普段我々がイメージするものと、患者さんがイメージしているものとのギャップに惑わされることも多い。例えば「差し歯」という言葉がそうである。医療用語に「差し歯」という用語はもともと無いのだが、かつては「歯冠継続歯」をあらわしていたものと思われる。現在では、歯冠継続歯はほとんど見られず、「支台を入れて被せたもの」の総称を「差し歯」と呼んでいるようだが、中には違った物まで「差し歯」と思いこんでいる患者さんにも出会うことがある。
歯科医: この奥歯を抜きますね。
患者: 抜いたあとは差し歯になるんですか?
歯科医: 抜いたところに差し歯はできません。「ブリッジ」か「入れ歯」かインプラント」になります、、、、。
# とは、言うものの「ブリッジ」「入れ歯」「インプラント」、これらの用語を如何に正しく理解しているものか、、、と常々思う。
# 中には、「歯を抜く」という言葉さえ正しく理解していない人さえもいるから驚く。そういった人にきちんとわかりやすく説明することはやぶさかでは無いが、それには莫大な労力が必要なのである。
# 例えば、パソコンを理解できる人には、「このパソコンは」の一言で事足りるが、パソコンを知らない人に説明する場合あなたはどう説明しますか?それを考えるとおわかりでしょう。この「説明」という作業は、まさに「時間コスト」がかかるのです。そして、そのコストは現状の保険制度では無視されている。
いくらでも説明しますよ。時間コストをお支払い頂ければ。
例えば
(1) 弁護士のように、30分○○○○円。
(2) タクシーのようにメーターを倒し、1分○○○円。
とかね。
そして、そういった公的な規則を作る行政組織においては、一般の人への説明義務を果たさず、「手続用紙の作成は行政書士を利用しろ」「保険は社会保険労務士だ」は無いだろう。一般の人にわかりやすく説明し、手続きできるシステムくらい作れないのか?って、そりゃ無理だろうね。

★ 080305: 足湯でレジオネラ菌に感染
足湯でレジオネラ菌に感染。鹿児島県の指宿の足湯で、浴槽を清掃中の人がレジオネラ菌に感染していたそうな。レジオネラ菌は確か呼吸器から感染すると思うが、この人は高圧洗浄機を使用して清掃していたため、霧状に舞い上がったお湯を吸い込んで感染したようだ。
ところで、ここもそうだったが、最近「温泉は源泉かけ流し」を良しとする風潮があるが、源泉は塩素消毒などがなされていないのである意味病原菌の繁殖源になりかねないという考え方もある。いわゆる循環して再利用している温泉は塩素消毒をしているから、かえってこっちの方が衛生的なのかも?
まぁ、ともかく、レジオネラ菌は足湯にはいっただけで感染することはないのだが、中には傷口から感染する細菌もあるだろうから注意するにこしたことは無い。

★ 080304 歯科外来診療環境体制加算の算定率
某筋によると、厚生労働省ではこの加算点数の算定率は数%を前提にしているとの話もあり、敷居の高い加算点数になるかもしれないが、しかし、それにしては点数が低い。
では、この加算点数の算定率が歯科医療費総額に与える影響はどの程度のものか?平成18年の点数を元に独断と偏見で計算すると以下のようになった。
算定率
10%で0.10%UP
20%で0.21%UP
30%で0.31%UP
40%で0.41%UP
50%で0.52%UP
従って40%の歯科医院で算定すると今回の本体のUP率0.42%になっちゃいます。
昔の補管のときと同じになっちゃいませんか?

★ 080303 アメリカの医療保険
USA TODAY発: アメリカでは、多くの保険会社が保険の給付範囲を制限し、かつ保険料を値上げしているとのこと。保険会社の広報担当曰く「保険会社は利益になるカバー範囲を考えているだけ。会社としては当然のこと。」とあるように、アメリカの医療保険は営利であるため、すぐにこういった結果に結びつく。

★ 080226 ボットの駆除
サイバークリーンセンター: これは総務省と経済産業省が共同で行っているプロジェクトで、簡単に言うとInternetのユーザーのパソコンをボットウイルスから守ろうとするものです。https://www.ccc.go.jp/flow/index.html
上記のサイトにアクセスし、ボットの検索・駆除ソフトをダウンロードしてDosモードで走らせるものである。今日の昼休みにうちのNetにつないでいるパソコンで検索して見ましたが、幸いにもボットは見つかりませんでした。

★ 080219 医療機関の倒産動向
 2月6日に帝国データバンクから発表された「医療機関の倒産動向調査」によると、2001年〜2007年の間の医療機関の倒産は210軒で、そのうち歯科は63軒。
医療機関の倒産(法的整理)において、病院の59.6%は民事再生法を適用しているが、歯科診療所の82.5%は破産処理をしている。つまり、病院は地域の医療の確保という観点から存続再生が期待されるが、歯科診療所の破綻は世間においてはなんの問題もないということである。これは、医療機関に限らず一般事業所でも、大手の会社は雇用や取引先保護のため再生を前提に対処されるが、小規模事業所は倒産消滅の道を歩むのと同じである。以前、業界において寡占度が進む、つまり大規模会社が多い業種では価格転嫁が進むが、小規模会社が多く、過当競争の業界では価格転嫁が進まないと書いた。前者は大規模病院が存在する医科であり、後者は歯科なのだが、このように医科と歯科の事業所規模の違いが倒産といった取り扱いにも影響がでているようだ。ただ、歯科診療所の倒産のなかみが、巷の一般の個人歯科診療所の純粋な倒産なのか、大規模歯科医院の拡大主義の破綻や副業による共倒れかは精査する必要があるでしょう。

★ 080218 名ばかりの救急体制?
080216: 日本医大等の救急チームの分析(2005年度厚生労働省、医療機関毎の搬送実況調査): 全国の救急指定医療機関の3割近くにおいては、救急車の受け入れ台数は1日1台未満。つまり、分析結果としては「名ばかりの救急体制」ということのようである。

★ 080215 クリアフィル SA ルーティング
 2月21日にクラレからレジンセメント「クリアフィル SA ルーティング」が発売。従来のレジンセメントに比べて、プライマー処理が不要なことが利点とのことだがビトレマーなどと同じタイプのレジンセメントということであろうか?
 開発の趣旨として、クラレでは今まで「パナビア」などの接着性レジンセメントを開発してきたが、プライマーを使用するため操作ステップが長いことが難点とされていた。今回発売された、「クリアフィル SA ルーティング」はセメントベース中に接着性モノマー「MDP」を高濃度に配合しクラレ独自の触媒システムと併せて、高い接着性を実現したようです。
 用途
(1) 金属、ジルコニア/アルミナ等の金属酸化物系セラミックス、無機フィラーを含むレジン系材料で作製したクラウン、ブリッジ、インレー/アンレーの接着
(2) 金属コア、レジンコア、金属ポスト、グラスファイバーポストの接着
クラス分類:管理医療機器(クラスII)
一般的名称:歯科接着用レジンセメント
販 売 名:クリアフィル SA ルーティング
医療機器認証番号:219ABBZX00311000号

★ 080205 歯科医の給料
3日に放送されたテレビ朝日系の「大胆Map」というバラエティ番組で「月給が知りたい職業MAP 〜銀座編〜」というのがあり、銀座の歯科医院に勤務する歯科医の給料が紹介されていた。週5日、1日8時間労働で、1日の患者数は10名、完全歩合制(たしか20%だと思ったが)。それで月給は140〜150万円とか。まぁ、これが歯科医の平均的な稼ぎと思ったら、あぁ勘違い。
たとえば保険診療で計算すると、平成18年の医療実態調査によると患者さんの1日あたりの平均治療点数は581.2点。つまり5812円。これを仮に10人診療すると、1日の水揚げは58120円。週休2日だと月の診療日数は大体21日だから、月の水揚げは約122万円。歩合制で20%の手取りで計算すると、月給25万円ですねぇ。それもボーナス無しで。まぁ保険診療だと1日10人診療ってこともないでしょうが、でも100以上というのは、、、、。これは取材した歯科医院が東京のそれも銀座にある私費診療中心の歯科医院だから出てくる数字なんですよぉ〜。皆さん勘違いしないでね。

★ 080205 除菌療法の保険適用
 胃潰瘍の再発防止にピロリ菌の除菌療法が保険適用されている。ならむし歯や歯周病菌の除菌も認められて然るべきかな。しかし、保険への適用は自動的になされるものでは無く、然るべき学術団体から学術データとともに申請をして有意性を認められなければなりません。そういった意味ではまだ弱いのかなぁ。

■ 080204 根管治療における実体顕微鏡の使用は医療水準? その2
 歯科における医療水準論としての代表的な判例に以下のようなものがあります。
 昭和50年3月、患者が開業歯科医師に下顎部歯茎内側に発生した直径約1.5センチメートル大の半球様のこぶ状の物の診察を受けたところ、レントゲン検査の必要はなく軟骨であるから心配いらない旨の診断を受けたので放置していたが、約1年後に改めて大学病院に受診した結果、レントゲン検査等を経てエナメル上皮腫と診断され手術を受けたので、開業歯科医師に対し、レントゲン検査をせずに誤診をしたとして訴えおこした例。
 判例として、「本件において、大病院の医師としての高度の注意義務を被告に要求することは・・・妥当ではない」とし、エナメル上皮腫については一般開業歯科医師の設備及び技術ではレントゲンによる撮影及び病名診断は困難であること等を理由に「一般開業の歯科医としての医療水準からみて、被告が原告を診断した時点において、原告の右こぶ状の物について的確な診断を下すことはその症状からなお困難があったものとみるを相当とし、被告がレントゲン撮影その他の検査を行わず、また、他の十分な設備の整った病院の診断を受けるよう原告に勧めなかったからといって、右段階において、直ちに被告に一般開業の歯科医師として通常用うべき注意義務を怠った過失があるものとして、その責任を問えない」と判決して請求を棄却しています。
# 結論: エナメル上皮種は一般開業医での診断は困難であるというのが当時の医療水準である。
 ここでは、「一般開業歯科医師の設備及び技術」となっており、今回の実体顕微鏡の使用の必要性についてはその普及率が大きなポイントと思われます。しかし、実際の普及率はさほど高いとは言えないので、根管治療において実体顕微鏡の使用を云々するのはちょっとどうかと思われますね。
 従って、「根管治療には実体顕微鏡が必要」的な裁判所の判断には「異議あり、控訴」。私ならそうですね。
# 根管治療における実体顕微鏡の使用は医療水準?

■ 080202 医療費明細書
 薬害被害者団体の全国連絡協議会では、厚生労働省に「使用した薬剤名などを記したレセプト(診療報酬請求明細書)並みの詳細な医療費明細書を、すべての患者に無料で発行するよう求める要望書を提出」したそうである。趣旨としては理解できる。しかし、レセプトだけをみても使用薬剤の全貌はわからないのである。たとえば歯科では処方する抗生剤や鎮痛剤などの薬剤はレセプトにあらわれてくるが、たとえば根管治療に使用する薬剤などはレセプトにはあらわれてこないのである。つまり不十分なのである。
 また、レセプト並の医療費明細書でいいのなら、保険者にはレセプトの原本があるわけであるからそちらに写しの交付を申請する方法もありますね。仮に全ての人に明細書を交付してもどれだけの人が保存しておくでしょう。大体においてスーパーのレシートを保存してある人がどれだけいるか?というのと同じですね。明細書の発行は大事だと思います。しかし、必要な人にとってはですね。
 それよりも重要なことは、現在紙で運用されているカルテは、保存も大変だし、実質5年分しか保存されていません。早急にこれを電子化して、医療機関と患者さんの情報の共有化を目指したほうが有効ではないかと思われます。

■ 080201 急患たらい回し防止法案
 公明党が、急患たらい回し防止のための「救急情報システム整備法案」を提出するらしい。たしかに、「空きベッド情報」を提供することは一歩前進といっても良いかもしれない。
 しかし、根本的に解決しなければならないのは、救急病院に空きベッドが無いことなのである。よく公立病院の年度収支の報告を見ると、「ベッドの稼働率が95%に達し、収益があがった」などという話を目にするが、稼働率が95%にも及ぶ状態でやっと黒字化、それでも赤字という状況を何とかしなければならないでしょう。問題はベッドだけではありません。病院に受診して検査の必要がおきてCTを撮ろうと思ったら1ヶ月待ち。その間に病状が悪化しないの?と心配になりますね。
 たとえば、列車、航空機、ホテルの稼働率が90%を越えていたらどうだろう。いつ電話を入れても予約が取れない、旅行が出来ないという結果になるでしょう。業種や業態によっても違うものの、一般には70%くらいをもって採算ラインとすることが多いようです。
 もし、救急を始めとした病院の稼働率を70%を前提とすれば、たらい回しなんてことはおきなくて済むわけですね。しかし、逆に言えば病院の施設やマンパワーをある程度余剰にしておく必要があるわけですから、それには医療費という経済資源への配慮が必要となるのは当たり前の話ですね。

■ 080129 マップで探す歯医者さん
PCサイト http://dentist-map.jp
携帯サイト http://dentist-map.jp/m
 これは2008年1月25日に開設されたサイトで、地図とGoogle写真の併用で歯科医院の場所を表示するシステムだが、画面における表示スペースが小さく、その地域の地理に熟知していないとなかなか見づらいものがある。
 URLはdentist-mapとはなっているものの、病院や薬局、介護施設、動物病院、コンビニ、スポーツ施設なども表示される。

■ 080128 医学論文に異変
 厚生労働省が2007年10月に、「死亡事故の国への届け出を医療機関に義務付け」をした。問題は、この報告書を、行政処分や刑事責任追及にも使うというから、さぁ困った。おかげで、最近の医学論文から、「薬の副作用などを含めた医療事故」などの関する症例報告がほとんど無くなったというのだ。
 ヘタに論文に症例報告をしたら、責任追及ではたまったものではないですからね。しかし、その結果副作用情報等の共有化がはかれず、医療事故の未然防止の足かせになってしまうようでは困ったものですね。

■ 080127 患者を診る前にまずは自分から?
 昨年行われた、「保団連の医師および歯科医師の精神状況についての意識調査」によると、開業医の4人に1人がうつ状態とか。
 当然、この開業医には精神科の医師も含まれるでしょうから、「患者を診る前にまずは自分から」ってことでしょうか?
 ところで、歯科医療関係者と一般の人では歯科疾患の有病率に違いはあるのだろうか?どっかでそういう調査やってないかなぁ?もし、違いがなかったらどうしよ?!

■ 080123 会保障カード
 厚生労働省では(仮称)社会保障カードのの導入を検討中で2011年にも交付する予定。これは、「年金」「医療保険」「介護保険」の各社会保障制度の役割を付加したカードで、これを利用すればInternetを通じて自分の年金記録や医療記録などが閲覧できるようになる。
 ところで、これと先日発表された「個人の病歴や健康情報データベース」とは連動しない別物なのだろうか?

■ 080123 腐ったミカンとキャベツの消毒
 冬になると箱でミカンを買ってくることがある。この箱の中にはたまに腐れかけたミカンが入っていることがある。従って買ってきたらミカンを全部出して腐ったミカンが無いか確かめる。そうしないと周りのミカンも腐ってしまうからである。つまり、たとえば歯周病などで、あまりにも1本の歯を大事にしすぎるために、他の歯まで共倒れをしてしまうということがある。
 一方、虫のついた一個のキャベツを見つけた時、その一個だけ消毒をしてもダメなのです。その畑の全てのキャベツを消毒しないといけません。たまに歯周病を訴えて来た患者さんが「主訴の部位(痛いところ)だけ治療してくれ」と言うことがありますが、それではダメなのです。口腔内全体の治療を行うことが、結果として痛い部位の治癒につながるのです。
 歯周病で病んだ歯を「腐ったミカン」とするか「キャベツの消毒」とするか、これらはまさに「みんなは一人のために、一人はみんなのために」なのである。そしてこの考え方は色々な社会事情に当てはめることができるのではないだろうか。

■ 080123 失敗のしどころ
 「人は自分の一番得意な所で失敗をする」
 意外にこういった傾向が有るようです。つまり、自分の得意なところは天狗になりやすいってことでしょうかねぇ。やはり、「初心忘れるべからず」が重要でしょうか?
 たとえば口腔外科の専門医は専門医ゆえに、得意な分野の治療は難症例まで手がけて、結果として墓穴を掘ることもあるでしょう。補綴専門の歯科医は顎堤の吸収した症例まで手がけて、けっかとして患者の不信をあおったりすることがありえますね。
 その点、おいらは得意な分野が無いのが長所?(^o^)(^^;)口腔外科の患者さんはさっさと専門医に廻しちゃいますし、義歯の難症例もまた然りですね。おかげで、歯科医になってから大きな失敗やトラブルも経験せずにつとめていられます。しかし、今まで失敗がなかったからといって、今からも無いということにはなりません。それこそ、初心忘れるべからずで望まないといけませんね。

■ 080123 償却資産申告書
 歯科医院を開業していると、ユニットを始め数々の減価償却資産があり、それらには資産税(1.4/100)が賦課されます。そしてそれらの資産について地方税法第383条において翌年の1月31日まで申告しなければならないとされています。一般的には、12月の半ば頃まで市役所等から書類が送付されてきますので、必要事項を記入して指定日まで返送します。
 一応、申告期限は1月31日ですが、「なるべく早めに」という意味で指定日があるようですね。昨年の申告では移動があったので、ちょいと書き直しが必要でしたが、今年は移動がなかったので楽ですね。
 先日、某センセが、「今まで、償却資産申告書なんか書いたことがない」って言っていましたが、こういうのは見つかると5年分遡って追徴されますので、忘れないように申告しましょうね。

■ 080122 真の競争相手
(1) プレジデント: 2005年8月1日号 IYグループCEO・鈴木敏文: 「われわれの最大の競争相手は同業他社ではなく、めまぐるしく変化する顧客ニーズである。」
# つまり、我々歯科医院にとっての競争相手は、近隣に開業する同業の歯科医院では無く、患者さんのニーズということになるのでしょう。反面、こういう言葉もあります。
(2) プレジデント: 2004年2月2日号 スズキ会長・鈴木 修「インド進出」: 「先進国では、スズキの得意な小さな車では勝てない。熟慮した結果、たどり着いた結論は、『自動車メーカーのない国に出れば、一番になれる』だった。」
つまり、「歯科医院のないところに開業すれば一人勝ち」であるということにもつながるのでしょうか。実際、インドにおけるスズキのシェアはたしか40%を越えていたのではないだろうか?しかし、最近インドの国内メーカー(タタ自動車だったかな?)が30万円の車を発表して大きな反響を得ています。スズキの車はたしか60万円くらいですから半額くらいでしょうかねぇ。
 つまり、歯科医のいない無医村的な地区に歯科医院を開業して一人勝ちしていたものの、最近近くに新しい歯科医院ができそうだ、どうなるんだろうというのと同じでしょうか?
 ちなみに、この30万円の車、エアコンは無いし最低限の機能しかないらしく、日本国内の専門家でも「安全性や環境性に疑問をなげかける人もいる」とのこと。
 しかし、インド人の庶民の収入では60万円の車にはなかなか手が出ないが、30万円の車ならなんとか手に入れられる。とりあえず車が欲しいという人たちには、「そんなの関係ねぇ」ってところではないでしょうか。そして、それこそ昭和30年代に日本人が経験してきた時代というものでは無いかもしれません。
 ちなみに、歯科医療にける、「自費診療のMBには手が届かないが、保険診療の硬質レジン前装冠ならば」というのに似ているのかなぁ。
 で、結局真の競争相手は、やはり顧客のニーズってことになるのかな?でも、同業者が少ない方が良いのはどの業界でも同じでしょうけどね。

■ 080121 救急蘇生と人工呼吸
 「救急蘇生時には心臓マッサージと人工呼吸を行う」、これは救命のためのイロハとして教わってきて当たり前と思っていた。しかし、仮に街中で倒れた人の心臓マッサージをすることはできても、設備もないのに、人工呼吸(たぶん、マウス ツ マウス?)はなかなか行えないものである。
 しかし、平成19年9月の日本救急医学会関東地方会の研究班の研究で、「突然意識を失って倒れた人を蘇生させるための応急手当」としての救急蘇生においては心臓マッサージは効果があるが、人工呼吸は必要ないとの研究結果が出たそうである。なぜなら、呼吸が止まっても12分程度は血液中の酸素濃度がそれほど下がらず、心臓マッサージの際の胸の動きで、空気が肺に送り込まれるのだそうで、この救命処置を行いながら救急隊の到着やAEDの到着を待てば良いということのようである。

■ 080117 医療機関の倒産
東京商工リサーチの発表によると、2007年の医療機関の倒産は52件で1989年以降の最多。しかし、医療機関数は年々増えていますので倒産率という意味では?
内訳は、病院19、医科診療所18件、歯科診療所15件。倒産の原因はやはり業績不振が多く、ここ何回かの改正で保険点数が下がっているのが大きな要因でしょう。

■ 080117 平成19年の水道光熱費
 当院の昨年の水道光熱費は以下のようであった。
電気代:前年比-1.0%
ガス代:前年比+1.0%
水道代:前年比+3.9%
灯油代:前年比-10.5%
 まぁ、診療日数は前年と同日数だったので、おおむね前年度なみの使用量かな。
電気代は猛暑と言われながら、使用量は前年度なみで、暑かった平成16年に比べれば24%位少ない。
灯油代は使用量での計算ではなく、納入量での計算なので誤差が出やすいのだが、前年が厳冬・大雪だったのに、昨年は暖冬・少雪だった影響もたぶんに出ているのではないだろうか。なお、昨今の原油高騰のせいで灯油価格もだいぶ上がってきたようで、昨年の平均購入単価は1リットル81円、平成13〜15年の3年間は40円台半ば、16年は51円、17年は62円、18年は78円と最近はトントンと上がっていますね。

■ 080117 ビスホスホネート療法の後遺症
長期間(数ヶ月〜数年)のビスホスホネート療法の後に、重度の筋骨格痛の後遺障害?がでる場合があるらしい。これは2008年1月17日にFDAから出された警告であるが、ビスホスホネート製剤を服用している患者が歯科医療を受ける場合に、注意して問診をしなければならないケースもありそうだ。
 この症状の発現率は不明で、服薬を中止しても症状が完全に回復しない場合もあるらしい。

■ 080117 国税還付金
 現在は確定申告書の還付金データを税務署が処理し、そのデータを税務署→国税庁→日銀と送られ、日銀から振込される。この際のデータの移動は磁気テープや書面で行われるため日数がかかっていたが平成19年9月19日から、これがオンライン化され、還付振込までの日数が数日早くなるらしい。

■ 080116 社会保障国民会議
政府は今月中にも社会保険制度改革に関する、「社会保障国民会議」を設立する予定だが、そのメンバーは塩川正十郎元財務相や評論家の樋口恵子氏、奥田碩日本経団連名誉会長、高木剛連合会長を始めとした10名となりそうとのこと。他に日医の会長もメンバーに入りそうだが、日歯は蚊帳の外?

■ 080116 アラカルトとコース料理
 今年の点数改正の大きなポイントになるのが、この「アラカルトとコース料理」である。
つまり、治療計画を立てた治療方針と、治療方針を立てない治療方針に区分され、治療方針を立てた場合には、「歯科疾患総合指導料」の算定が前提となり、逆に算定しない場合には「SPT」などを行うことが不可能になるということである。
 問題は、今まで歯科疾患総合指導料を算定しないでメインテナンスを行っていた症例では、4月以降SPTに移行できるかと言うことである。料理の場合にはアラカルトからコースに戻すことはできないが、今回の改正においては経過措置として移行できるようにしてもらわないと困りますね。

■ 080116 歯科医療時の患者間のB型肝炎感染
アメリカでの話だが、2002年に急性B型肝炎を発症した60才代の女性が4ヶ月前に歯科医療において抜歯を行っていたことが判明。その医療機関ではその女性が治療を受ける2時間半前に、慢性B型肝炎感染患者が治療を受けており、両者のウィルスは同一の型と判定された。
 B・C型肝炎やエイズなど、血液を介して感染する疾病においては日常生活における感染リスクはほとんどゼロに近いが、歯科に限らず医療現場では高リスクとなり、十分な感染予防対策が必要なのは言うまでも無い。
 特に歯科では、一般医科の手術と違って、歯牙切削時の注水がエアーに飛ばされて室内の空気中に拡散するという特殊性がある。

■ 080116 個人の病歴や健康情報データベース 
政府が、国民の病歴や健康診断の結果などの医療情報のデータベースを作成し、Internetなどで閲覧するシステムを構築の方針。アクセスのし易さと情報漏洩の防止の相反する課題にどう取り組むかが問題か?

■ 080115 産業廃棄物処理にかかわる電子マニフェスト
 電子マニフェストとは、マニフェストを電子化したシステムだが、それを行うにはコストがかかります。
排出事業者の料金
A料金: 加入料:5250円、基本料(年額):26250円、使用料(登録情報1件につき):10.5円。
B料金: 加入料:3150円、基本料(年額):2100円(40件まで)、使用料(登録情報1件につき):63円(41件から)。
 つまり、標準的な歯科医院でB料金に加入すると、加入時に3150円、年間の登録手数料として2100円のコストがかかるものと思われる。じゃぁ、これだけのコストを払ってのメリットとは何か?
 まぁ、歯科医院レベルの事業所ではあまりメリットが無いのではないだろうかというのが私見です。
 そもそも、これには業者と排出事業者がJWNETに加入していないといけません。ちなみに、うちで取引のある廃棄物処理業者は二社ともWNETに加入していましたが、、、、、、。

財団法人 日本産業廃棄物処理新興センター
http://www.jwnet.or.jp/

■ 080113 救急蘇生と人工呼吸
 「救急蘇生時には心臓マッサージと人工呼吸を行う」、これは救命のためのイロハとして教わってきて当たり前と思っていた。しかし、仮に街中で倒れた人の心臓マッサージをすることはできても、設備もないのに、人工呼吸(たぶん、マウス ツ マウス?)はなかなか行えないものである。
 しかし、平成19年9月の日本救急医学会関東地方会の研究班の研究で、「突然意識を失って倒れた人を蘇生させるための応急手当」としての救急蘇生においては心臓マッサージは効果があるが、人工呼吸は必要ないとの研究結果が出たそうである。なぜなら、呼吸が止まっても12分程度は血液中の酸素濃度がそれほど下がらず、心臓マッサージの際の胸の動きで、空気が肺に送り込まれるのだそうで、この救命処置を行いながら救急隊の到着やAEDの到着を待てば良いということのようである。

■ 080111 労働基準法違反で歯科医師を書類送検
10日に、滋賀県彦根市の歯科医師を労働基準法違反の容疑で書類送検: 資金繰りが悪化し従業員の賃金を数ヶ月にわたって所定日に支払わなかったらしい。
 この歯科医院の開業歴などは不明だが、従業員の給料さえ払えないくらいだから、材料費などの売掛金の支払いにも支障がでていた可能性もあるのでしょう。
 昨今の医療費の状況をみるとこういった医療機関は表沙汰にならないだけで、結構な数にのぼるのではないでしょうか。そこでだが、医療費は高いか?安いか?
 一般に報道されるのは医療費総額が高く圧縮する必要があるという内容で、医療費の単価に関する考え方などが論じられることは少ない。この、単価が高いか安いかは、保険者の経営している医療機関の多くも赤字にあえいでいることからもわかるだろう。保険者が支払い側の観点から医療費の引き下げを主張すれば、自分のところで経営している医療機関の赤字幅が広がり痛し痒しである。
 では、どうして医療費総額の拡大が問題となるのか?医療費のバランスシートは以下のようになっている。
国費補助 + 保険料(所得×保険料率) + 一部負担金 = 医療費単価 × 医療機関数 ×診療効率 = 医療費総額

(1) 国費補助: これはこれで歳入と歳出のバランスシートが存在するが、少子化により今後の歳入不足が懸念される。
(2) 保険料: 最近は労働者人口の伸びも期待できないうえ、基本となる所得が、正規雇用者からパートタイム雇用者の増加により低減傾向がある。
(3) 一部負担金: ここ20年間、とくに社会保険本人を中心に負担率が増加している。かつては月定額800円→1割→2割→3割である。
(4) 医療費単価: 今回の改定では+0.38%とかいわれているが、ここ何回かの下洛の合計をはるかに下回っている。
(5) 医療機関数: これは長期増加傾向である。
(6) 診療効率: 一般の産業では仕事の効率をあげれば、収益に結びつくのであるが、医療界においては、なるべくこの効率を下げようと言う力が働く。なぜならば、診療効率が良くなると医療費総額が増加して国が困るからである。
 病気を少なくして国民が健康に暮らせる政策を期待したいものである。

■ 080108 平成19年金パラ会計決算
平成19年度の金パラ会計の決算が出ました。
保険点数集計 − 仕入れ価格 = で計算した金パラ収益は、金パラの高騰にもかかわらず、+4.3%の黒字を計上しました。平成18年は-0.0%でしたので上出来ですね。

なお、これは金パラの価格が下がった時にまとめ買いをしているため、随時仕入れよりも平均価格で約14.6%仕入れ価格を圧縮したために黒字になったものです。随時仕入れで対応すると、-10.3%と大幅な赤字なのです。このように、金パラの仕入れは大事ですね。

■ 080108 検索と著作権
 有名なところでは、Googleのキャッシュのページ。まぁ言ってみればサイトの複製のようなものですが、これが著作権に反しないかという疑問がありますが、アメリカでは検索目的のサイトの複製は「社会的に有用な公正利用」として裁判でも認められているのだそうです。
 それに対して、日本国内では、『政府の知的財産戦略本部が国内の検索事業者保護のため「検索目的ならば無許可複製も認める法改正」を促している。』とのことではあるが、現行法上で著作権法上どうなのかという見解はないようだ。
 まぁ、法的な問題は別として、Googleにキャッシュを残したくないという人もいるだろうし、できるだけ残さない方が良いという考え方がある。なぜなら、サイトを公開していると、「あの内容はまずいかな?」と思って編集してUPするケースがたまにあるからである。この場合、編集前の内容がGoogleのキャッシュに残っていると、いくらオリジナルのサイトを編集しても、古い内容がしばらくの間公開状態となっている。これでは困りますねぇ。こういうときにはページにこのように記載します。
<head>
<meta NAME="ROBOTS" CONTENT="NOARCHIVE">
</head>
 こうすると、Googleにキャッシュが残りません。
 ちなみに
<meta NAME="ROBOTS" CONTENT="NOINDEX">
 と、記載すると、Googleの検索にHitしなくなります。また、
<meta NAME="ROBOTS" CONTENT="NOFOLLOW">
 と、記載すると、そのページからのリンクをたどらなくなります。そもそもホームページは一般に公開されているものですが、検索という手段によって、本来「●●歯科医院」目当ての訪問者に期待しているのに、歯科医院そのものではなく、コンテンツの特定の情報のページにアクセスする訪問者ばかりというケースもあります。こういったアクセスに対してコントロールするためには上記の方法はある程度の効果が認められるようです。


■ 071219 アメリカの医療保険制度
 最近アメリカでは「増加する無保険者と医療費の高騰」を背景に、アメリカの医療制度に対する不信感が高まっているらしい。そのなかで、民主党の大統領候補のクリントンさんが、国民皆保険の導入を掲げているそうだが、資本主義の権化たるアメリカで、社会主義の象徴のような医療保険制度(皆保険)が成功するのだろうか?もともと、アメリカの医療保険制度は民間保険が前提である。そして、その医療費はかなり高額である。そこに日本と同じように公的保険が導入されれば、当然医療費は圧縮されるだろうから、業界団体等の反対は避けられない。
 そして、もう一つの問題は財政上の問題である。つまり国民皆保険を実行すれば当然のことながら財政支出はさけられない。もともとアメリカは財政赤字と貿易赤字という双子の赤字を抱えています。従って、国民皆保険によって財政支出が増加すればそれは当然財政赤字の増加に結びつき、その赤字は国債の発行によって補わなければならないでしょう。その国債を買っているのはだれでしょう?まずは日本ですね。最近のデータでは約5856億ドルのアメリカ債権を保有しているらしい。続くのは中国の4002億ドル、イギリスの2440億ドルといったところでしょうか。
 ちなみに、アメリカの財務省の発表によると、10月の海外からの対米証券投資は978億ドルの買い越し。これで578億ドルの貿易赤字を補っているのだとか。
しかし、これが9月には328億ドルの売り越しだったし、中国は弱いドルから強い通貨にポジションを変更するという話もあるし、アメリカの債権を買い続けるのは忠犬日本だけになっちゃうのか?
 もともと、アメリカの債権を買う資金源は、日本が汗水垂らして稼いだお金。それを、内需に使わずにアメリカを助けるために使われちゃうのはたまったもんではないです。
 話は戻るが、アメリカの皆保険制度は、なにもアメリカだけの問題ではなく日本にも大きく影響しかねない一大事かもしれません。

■ 071218 医療機関における営利とは?
 よく営利で医療行為を行うことはできないと言われている。その一つの例として医療機関の窓口での物品販売の是非が問われることがある。つまり歯科医院の窓口で歯ブラシなどの衛生用品を販売することをさしているのだが、結論から言うとこういった行為は、患者の利便性の範囲で行うことは問題ないとされている。逆にいうと、この趣旨から逸脱して行うといけないということであり、時にインターネットなどで歯科医院の名前で衛生用品などを販売しているケースがみられるが、これはまずいのである。
 ところで、この場合には「物品を販売すること」つまり「収入を得ること」を対象に営利活動と判断しているわけだが、そもそも経済学の観点からいうと、営利とは「法人が外部的経済活動によって得た利益をその構成員へ分配すること」を意味しており、収益のあげ方ではなく、剰余金の処分がその判断基準になるのです。
 つまり医療機関においては
収入 − 損金(全ての人件費を含む) = 剰余金(厳密には税金などの支出が加味されるが)
 この剰余金は一般企業では配当などの手段で出資者に処分されるわけだが、医療法人ではこれができない。つまりそのことをもって営利は不可といっているにすぎないのである。では、法人ではなく個人の医療機関ではどうなのだろうか?
収入 − 必要経費(院長の人件費を含まない) = 剰余金(決算所得)
 この場合の剰余金には院長の人件費相当分が含まれているわけだが、人件費相当額と純粋な剰余金を厳密に区分することは通常行われない。したがって、ある意味剰余金の全額が配当されているという考え方もなりたち、「営利は不可」という考え方は成り立たないのである。

■ 071120 未必の故意の詐欺幇助
 保険証を不正使用して保険金(医療の場合は現物給付だが)を不正に受給したり、支払いの意思が無いのに医療を受けて、その一部負担金を故意に支払わなかった場合には、いわゆる詐欺となり、詐欺罪は懲役10年以下であり、詐欺幇助罪は半分の懲役5年以下です(刑法63条、68条3号)。
 では、資格喪失した保険証を回収せず、なんの措置もとらずに放置した保険者はどうなるのでしょう。実態としては詐欺幇助となりますが、この場合には犯意の有無が争点となるでしょう。しかし、保険実務の専門家であれば、資格喪失した保険証を放置すれば保険金詐欺に使用されることは容易に予想され、そういった意味では未必の故意があると言えるだろう。
※ 未必の故意=相手が不正使用するかもしれないと知りながら放置すること。

 なお、こういった事例で未必の故意が問われるかであるが、「未必の故意」の判断として以下のような判決が出されているので、類似例として参考になるかもしれないですね。
# 平成19年11月16日: 最高裁判決
 相手が不法投棄するかもしれないと思いながら有害物質の廃棄を依頼した場合に、廃棄物処理法違反罪が成立するかが争われた刑事事件の上告審で、最高裁第3小法廷は「未必の故意による共謀共同正犯の責任を負う」との判断を示した。実行犯でなくても、未必の故意による犯罪が成立すると最高裁が明確に述べた。

■ 071107 混合診療禁止は違法
これは今日の東京地裁判決である。判決の根拠は「混合診療を禁止する法的な根拠はない」とのことです。とすれば、先日の静岡県藤枝市立病院の混合診療問題を始め多方面に大きな影響がでるでしょうね。もっとも一審判決で、これは最高裁までいくでしょうけどね。

■ 070912 カルテの真正性

カルテを電子化するにおいて、その真正性は重要な項目であるが、真正性には「作成した時刻」「作成した人」「記載した内容」などの多くのファクターが存在する。
その中の「作成した人」であるが、今までは一般的には手書きのカルテを前提に「筆跡」というものを前提としてきた。しかし、その後いわゆる「カルテコン」の出現により、コンピュータによって作成されたカルテを紙に印刷し、作成者の印鑑を押すことにとってかわられてきているが、それが「作成者」から「確認者」へと変化してきている。つまり、カルテの文言を作成したのは誰か特定できず、かつ確認の印鑑も誰でも押せることから、真正性の点からあいまいになってきているのではないかということである。しかし、言えることはその作成されたカルテの全責任は、その押された印鑑の人であると言うことはたしかだ。それでいいのか悪いのか?結論からいうと、それも大いに有りということでは無いだろうか。公文書にしろ、私文書にしろそういった文書は世の中に多く存在するわけですからね。たとえば、「内閣総理大臣」名で発行される文書でさえ、首相が自ら作成するわけでもないでしょうからね?

ところで、ここからはデジタル時代において、カルテの作成者の真正性を高める方法が無いだろうかという技術的な問題をかねてから考えていたが、その一つとして電子印鑑的な考え方である。
たとえば、コンピュータでカルテを作成する場合、文言の入力は誰でも可能なのかもしれないが、それを確定するときに、その確定者の認証を行う。その認証法にはいろいろな方法が有るかもしれないが、大きな病院で職員が多数いる場合には、大概胸元につけている職員カードにICチップでも埋め込んで、それを認証装置にかざすことによって確定作業を行うという方法がある。しかし、個人診療所ではこの方法は意味が無い。なぜなら、受付に常時この職員カードを預けておくことが容易にできるからだ。
そのような中、最近富士通から静脈認証装置を装備したマウスが発売されたとのこと。法人を対象に約3万円で販売するとのことだが、記事をみるとOSの起動といった内容しか無く、個々のプログラムにおいてどのように活用できるかは定かでは無い。しかし、ハードとそれに付随する認証ソフトがリリースされているわけだから、その利用はさほど難しくはないのではないかとおもわれるが、どうだろう?

■ 070904 目指すは行列のできない歯科医院

 歯科医療のコンサルタント系の本やメルマガなどで最近見られる言葉に「行列のできる歯科医院」というのがある。これは、「行列のできるラーメン屋」「行列のできる法律相談室」という言葉から始まった、「流行っている」「成功者」といった意味での表現だと思われる。
 たしかに事業には成功者という言葉も似合うのかもしれない。しかし、もともと医療とは医療法で営利を目的としてはいけないとされている。従って生業という形態が似合うのかも知れない。しかしながら世の中そのものも変化し、ユーザーたる患者のニーズも変化している。従ってそれらの変化に応じて、生業としてではなく事業としての形態の歯科医院も求められている。
 事業とすれば当然医療法人になるだろう。医療法人には配当は認められていないが、給与という形で支払えば、配当を給与に変えて払っているだけで、営利という基準をどこにおいたらいいかわからない。
 たとえば、行列のできるラーメン屋もいいだろうし、東京ディズニーランドの行列も一つのパフォーマンスである。しかし、それはどちらも「楽しみのために行き」「たまにしか行かない」、だからOKなのである。もし、毎日の仕事の最中や日常における外食といった行動では、行列のできるラーメン屋では短い昼休みの時間だけでは食べられない。午後の仕事に間に合わないといったストレスで、おいしい昼食もおいしくなくなってしまう。
 日常のルーティンワークとしての昼食は基本的に普通の食事でOKで、行列のできるラーメン屋に並ぶ必要はない。歯科医院においても、行列のできる歯科医院があっても良い。しかし、多く存在すべきは普通のかかりつけ歯科医院である。行列ができて「待ち時間3時間」、「予約をとったら2ヶ月後」。これではかかりつけの普通の歯科医院にはなれない。
 しかし、世の中待ち時間が少ない方が良いと考えている人ばかりではない。中には「待ち時間に待合室でマンガを読みたいと思っている小学生」もいるし、「歯医者の待ち時間を理由に一息抜きたいと思っているサラリーマン」もいる。近年消費者のニーズは大きく変化したと言われているが、一医療機関で全てのニーズを満たすことはできない。従って近くに同業者が増えることは、その顧客ターゲットがかぶらない限り歓迎すべきことなのである。単に過密と考えない方が良いのである。「行列のできる歯科医院」を目指すのも当然と思うし、それも良いと思う。しかし、私の目指すのは「行列のできない歯科医院」である。
 余談ではあるが、「冬だけで儲かる やきいも屋のナゾ?利益を生み出す会計のからくり」という本がある。これは先年ベストセラーになった、「さおだけ屋はなぜ潰れないのか?」という会計学の入門書に類した本であるが、この本の35ページから「行列のできるラーメン屋のオーナーが夜逃げしたナゾ」というタイトルで、「資金繰りの話」が載っている。
 もちろん「行列のできる店(歯科医院)」がすべて倒産の危機であるという意味では無く、資金繰り、つまりキャッシュフローという面を忘れては健全に運営できないということである。昨今、医療や介護の現場の経営状態は非常に厳しい状態であるが、ちょっとした変化があればこれらのキャッシュフローに大きな変化があらわれ倒産の危機ともなりかねません。
 たとえば、コムスン問題で話題となったグッドウィル・グループが8月31日に発表した2007年6月期の連結決算によると、最終損益が407億円の赤字で、自己資本比率が前期の35.4%から2.4%に急落したということである。もう少しで債務超過ということであるから危機である。
ちなみに当院の自己資本比率は単純計算で98.5%、リース料残高修正で94.3%であるから、まぁ短期的に倒産の心配は無いと言えようが、しかし問題はこの中にどれくらいのキャッシュフローがあるかということで、極端な話全額が固定資産であれば支払い用の現金が少なく、資金がショートして事実上の倒産になりかねません。したがって、運転資金というある程度のキャッシュがないといけないですね。ちなみに、当院では総資産中のキャッシュ率は27.8%です。これが多いか少ないかは?????

■ 070901 国税還付金
 現在は確定申告書の還付金データを税務署が処理し、そのデータを税務署→国税庁→日銀と送られ、日銀から振込される。この際のデータの移動は磁気テープや書面で行われるため日数がかかっていたが平成19年9月19日から、これがオンライン化され、還付振込までの日数が数日早くなるらしい。

■ 070822 ビスホスホネートは歯周病に有効?

 外科処置時には抗骨粗鬆症剤のビスホスホネートを服用している患者は要注意。これは昨年以来注意喚起されていることであるが、そもそもビスホスホネートは「骨の成分であるハイドロキシアパタイトに親和性をもち、これを保護、固定する作用がある。」ということで骨粗鬆症の治療薬として利用されているわけである。ならば、同じように(病態は異なるが)骨が吸収する歯周病には効果がないものだろうか?
ビスホスホネートは
@ 経口投与では腸管からの吸収率は非常に低い。
A 空腹時に服用しないと食物中のカルシウムと結合して体内に吸収されない。
B ビスホスホネートはリン酸カルシウムに対して高い親和性を持つ。
 それらを踏まえた動物実験などによると、ビスホスホネートは歯周疾患の治療薬として有用性があるらしい。ただし、現状ではビスホスホネートは歯周疾患の治療薬として認められていないため、今後の研究と実用化が望まれる。

■ 070801 歯科技工物の広告
 平成19年6月12日: 第166国会 - 参議院 - 厚生労働委員会 - 28号
○大久保勉君 どうもありがとうございます。是非、いろんな運用を研究してもらいたいと思います。
 最後の質問ですが、資料の四を見てください。これは歯科技工士関連の質問なんです。ちょっと色合いが違ってきますが、ちょっと最近、「医院発展の良い方法を見つけました。」ということで、「薬事法クリアー」とか、「リスクゼロ」とか、こういった宣伝広告がありまして、次のページにいろんな価格表、さらにはいろんな依頼書があります。こういったものに関して本当にいいのかなと思いまして。といいますのは、日本国内で承認されていない歯科材料を使って海外で製造された補綴物を装着することは違法かどうか、これは過去に質問主意書で聞きましたら、歯科医師の責任でいいですと。
 じゃ、こういった広告はどうなんでしょうかということに関して質問します。これは、こういった広告自身が薬事法に問題はないのか、もしこういったことをどんどんやっていきましたら、日本では管理できないものが大量に中国とかで作られまして、最終的に口の中に入りますから、非常に問題じゃないかと思います。例えで言いますと、野菜、農薬が残った残留野菜がどんどん日本の食卓に入ると、このことに関してはきっちりチェックが必要です。同じように、歯科技工物に関しましてもいろんな観点でチェックするのが厚生労働省の仕事じゃないかと思いますが、このことに関して大臣にお尋ねします。

○国務大臣(柳澤伯夫君) 補綴物でございますけれども、これは、今委員御自身が私どもへの質問主意書の答弁の趣旨を言及されましたので、そのとおりでございますが、歯科医師の判断の下で当該患者の歯科医療のためだけに個々に作成され、用いられるものでありまして、一般に流通することが予定されていないため、薬事法上の規制の対象とはなっておりません。それに関する広告についても、通常違反の問題は生じないわけでございます。
 個々の広告が薬事法違反となるかどうかにつきましては個別の判断となるわけでございまして、補綴物の広告でも、それが医療機器である歯科材料の広告と判断し得る場合には薬事法の規制の対象になる、このように考えております。

■ 070721 双務契約における相互義務

 歯科医療の契約の基本は「準委任契約」なのであるが、この契約の履行には術者だけの努力では達成できないという側面があります。それを「双務契約における相互義務」と言います。例えばどういうケースがあるかと言うと、
(1) 医師の指示したように薬を服用しない。
 例えば、1日3回服用するように指示されている薬を、面倒だからと行って1日1回しか服用しない。
(2) 忙しいからと言う理由で、3ヶ月に1回くらいしか来院しない。
 逆に言えば、家を建てるとき大工さんが建設現場に1ヶ月に1回くらいしか作業にこなかったらまともな家が建つでしょうか?
(3) 入れ歯が合わないからと言って自分で削って合わせる。しかしどうしようもなくなって直してくれと来院する。
 服を買って、ウェストが太いからと言って自分で裁断して、細くなりすぎてきつくなったから直してくれと言う洋服屋のお客さんのようですね
(4) 歯みがきや禁煙食事指導に従わない
 まぁ、これは歯科だけの問題ではないですが、喘息があるため禁煙を指示されたが、それに従わず喘息が治らないというケースなどが代表的でしょうか。
(5) 症状や病歴などきちんとした情報の提供がなされない場合
 診断を行う場合、現在の情報はもとより、今までの病歴が大きく左右する場合があります。例えば、前歯の痛みが単なるむし歯なのか、それとも歯牙の破折が疑われるのかなどは、今までの打撲などの外傷の履歴が大きく関係します。それがなされないで、単にむし歯を詰めただけでは治らないケースがあります。
(6) 医療の対価としての医療費を支払わない
 これは、ものを買ったり食べてもその代金を払わないのと同じです。「物を買ってもその代金を支払わず、支払いの意思がなければ、一般には万引き」といいますね。また、「物を食べてその代金を支払わず、支払いの意思がなければ、一般には食い逃げ」ですね。

 他にも沢山あるでしょう。(6)は双務契約などと言う難しい言葉を使う以前の社会的常識の欠如となるでしょうが。
 また(5)の情報の提供については、以下のような判例があります。
医療行為は、その性質上医師と患者の信頼関係、協同関係を基礎として行われるものであるから、患者としても誠実にできる限り正確な情報を提供すべきであり、患者が誤った情報を提供した結果、医師が診断を誤ったとしても、医学常識に照らし容易にそれが誤った情報であることが判明する場合は別として、医師の注意義務が軽減すると解する。「神戸地裁判決平成6.3.24」
そこで、患者の協力や情報提供が、双務契約における法律上の義務となるかという点が問題となります。これについては解釈が分かれ、
@ 「患者の情報の提供が法的義務とされ、これを怠ると患者の債務不履行責任が問われ、患者の過失も問われる」と言う考え方。
A 「患者の情報の提供は信義上の問題での義務で、結果として債務不履行責任は問われないが生じた結果においては医師と患者における過失相殺が構成される。」と言う考え方。
 が、存在します。そして現在では後者の考えが主流のようです。
 つまり患者の債務不履行責任は生じないが過失相殺が生じるということであり、前述の判決においてはその過失相殺の割合は80%にも及んでいます。

 なお、(6)の医療費の支払いは契約上の「相互義務」には入りますが、「医療費の未払いを理由に診療拒否を行うことはできない」ので注意して下さい。
 これと似た例で以下のような事例があります。
 某市の保育園で、保育料の滞納に対する対応として「滞納があった場合には退所する」という念書を書かせた事例で、これは「児童福祉法」上問題があり、退所をさせることはできず、あくまでも未払い保育料に対する強制徴収などの方法によらざるを得ないのです。

■ 070601 医療法における広告違反者への指導と措置

今回の医療法の改正によって、医業広告の緩和が行われましたが、それに違反した場合には以下のような措置が取られます。
@ 行政指導: 任意の調査、違反広告物の回収・撤去などの指導、書面による改善指導
A 報告命令又は立入検査: 都道府県知事、保健所設置市長の命令による
B 中止命令又は是正命令: 指導などに従わなかった場合には、期限を定めて当該広告を中止し、又はその内容を是正するように命じる
C 告発:
D 行政処分: 病院又は診療所の開設許可の取消、一定期間の閉鎖命令
罰則: 虚偽広告又は中止命令又は是正命令に従わなかった場合には6ヶ月以下の懲役又は30万円以下の罰金。
公表: 行政指導に従わない際には、原則として事例を公表し、患者や住民に対して当該違反広告に対する注意を喚起する

■ 070302 医師・歯科医師の行政処分の見直し

医師・歯科医師の行政処分が平成19年4月から見直しになります。

(1) 現行
@ 戒告(行政指導)
A 医業停止(5年が上限)
B 免許取消

(2) 改正後
@ 指導(行政指導)
A 戒告(行政処分)
B 医業停止(年が上限)
 ABの行政処分を受けた者には再教育を義務づけ
C 免許取消

 再教育の仕組み
STEP1: 都道府県による弁明聴取(再教育)
STEP1: 厚生労働大臣による再教育受講命令
STEP1: 倫理研修・技術研修
 * 行政処分の内容・原因により再教育の内容・期間は異なる。
STEP1: 再教育終了
 * 再教育修了までの間は、病院・診療所の管理者になることができない。

 医師法・歯科医師法の改正により、平成19年4月1日から氏名、性別、医籍の登録日、処分に関する事項が公表されることになり、厚生労働省のホームページに検索システムが設けられる予定。

■ 070113 歯科技工指示書の記載要件
 歯科技工士は歯科技工士法第18条で「歯科医師の指示書によらなければ歯科技工を行ってはならない。」とされ、反対解釈として歯科医師は歯科技工士に技工を外注する場合には「歯科技工指示書」の発行が必要とされる。
 では院内の技工士に技工を指示する場合にも技工指示書が必要かとの疑問が生じるが、同法には「ただし、病院又は診療所内の場所において、かつ、患者の治療を担当する歯科医師の直接の指示に基いて行う場合は、この限りでない。」という文言より必要ないことになる。と同時に、歯科医師が同院内で技工を行う場合にも歯科技工指示書が必要との意見が一部にあるようだが、歯科技工士への指示書さえ不要な事例において、歯科医師が自ら技工を行う場合に技工指示書が必要とはなり得ない。ただし、法的に云々はともかくとして、院内の管理体制として技工指示書に類する記録を整備することは重要なことでは無いかと思われる。
 では技工指示書にはどの様な内容を記載しなければならないか?それは歯科技工士法施行規則第十二条(指示書)に以下のように記載されている。
一  設計
二  作成の方法
三  使用材料
四  発行の年月日
五  発行した歯科医師の住所及び氏名
六  当該指示書による歯科技工が行われる場所が歯科技工所であるときは、その名称

 また当該歯科技工指示書は、電磁保存も可能とされている。
参考: 診療録等の電子媒体による保存について
(平成一一年四月二二日)(健政発第五一七号)
(五) 歯科技工士法(昭和三〇年法律第一六八号)第一九条に規定されている指示書


■ 061120 カルテは公文書か?
 「カルテは公文書か?」。これはすでに決着した議論であると思っていたが、先日某所よりまたもや「カルテは公文書である」という意見が出てきたようだ。その背景には「法律によって作成が定められている」からなのだそうだが、はたしてそうなのだろうか?
 まず、原則論で言うと、公文書とは「公務員が作成したもの、若しくは公務員が取得して保存した書類」を言うのが定説である。従って公的医療機関の作成したカルテは公文書なのだろうが、民間の一般的な医療機関で作成されたカルテは公文書とは言えない。

 次に、法律で作成が定められている書類が公文書と判断されるかと言うことになるが、カルテ以外にも作成が定められた書類は沢山あり、それらが公文書であるという話は聞いたことは無い。

# 法律で作成が定められた書類などの代表例

(1) カルテ(医師法)
 第24条 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。

(2) カルテ(歯科医師法)
 第23条 歯科医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。

(3) 点検整備記録簿(道路運送車両法)
 第49条 自動車の使用者は、点検整備記録簿を当該自動車に備え置き、当該自動車について前条の規定により点検又は整備をしたときは、遅滞なく、次に掲げる事項を記載しなければならない。
1.点検の年月日
2.点検の結果
3.整備の概要
4.整備の完了した年月日
5.その他国土交通省令で定める事項

(4) 青色申告者の帳簿書類(所得税法)
 所得税法における青色申告を選択したときの帳簿の作成と保存義務
 第148条 第143条(青色申告)の承認を受けている居住者は、財務省令で定めるところにより、同条に規定する業務につき帳簿書頬を備え付けてこれに不動産所得の金額、事業所得の金額及び山林所得の金額に係る取引を記録し、かつ、当該帳簿書類を保存しなければならない。

 これらの文書も含めて全て公文書と言えるのか?それともカルテに関しては他の条文などにより公文書と認定できるなんらかの背景があるのだろうか?

■ 060508 スタディモデル
 スタディモデルの重さは正確には計測したことはないが200gくらいにはなるだろうか?それを1日に2個、年に250日作製すると、100kg。スタディモデルの保管期間は3年であるから総量で300kg(約1500個)になる。

 スタディモデルの利用価値としては、その際の治療の必要性は言うに及ばず、後に診断する場合過去のデータとして比較対象できるという点がある。しかしその場合には以下のポイントが生じる。

(1) 単に保管するだけでなく、速やかに見つけて利用できる体制にしておく必要がある。

(2) スタディモデルは口腔内写真と事なり3Dで好きな方向から見ることができ、スタディモデルを写真に撮るということによって保管期間を短縮することは、その機能を捨てることになる。

(1)の点で考えると、スペースの面でなかなか難しい問題である。単に箱詰めして保管しておくだけでも大変なのだから。そして、後の利用を考えれば、保管年数は3年からさらに延び、その総量ももっと多くなるのである。

(2)の点で考えると、スタディモデルの保管が利用上の問題ではなく、単に点数算定上の証拠物件の価値という位置づけになる。

■ 060425 亜砒酸使用による事故
判例: 平成16年5月26日 京都地方裁判所
事例: 歯科治療時の亜砒酸による後遺症
賠償額: 409万0235円
要旨: 歯科治療において亜砒酸糊(ASP)を過剰に使用した過失により左下顎骨骨髄炎,左オトガイ神経麻痺の後遺障害を負わせたとして,その後の治療関係費,慰謝料,弁護士費用の請求を認めたものの,休業損害,逸失利益の請求を退けた事例
裁判所の判断: 
1 争点1(ASPの貼付についての過失の有無)について
(1) 原告は,被告がASPによる失活抜髄の方法を選択したこと自体が,被告の過失である旨主張するので,検討するに,証拠(乙B3,4)によれば,本件診療当時,一般的にASPによる失活抜髄が行われていたことが認められるので,失活抜髄を選択したこと自体が過失であるとの原告の主張は,採用することができない。
(2) 原告は,ASPにより歯髄失活を行う時間は,48時間に留めるべきところ,被告においては,ASPの貼付を1回の使用で48時間以上継続し,かつ,18日間に3回にわたって使用するなど,過剰な使用量を用いた過失がある旨主張するので検討するに,ASPの貼付時間は,48時間以内を原則とし,72時間を超えないようにすべきものとされており(乙B5),また,象牙質の層を隔てるときは,1ないし2日間延長するとされていることから(乙B1・116頁),上記第2の2(2)によれば,第1,2回貼付は,その正確な貼付時間は必ずしも明らかではないが,いずれも概ね72時間の貼付であり,本件各証拠に照らしても,これが被告の過失であったと認めることはできない。
(3) なお,第3回貼付は,約72時間に及んだ第2回貼付が終了した日に改めて実施されているものであり,同貼付について,被告にASPを過剰に用いた過失があることは当事者間に争いがない。

まぁ、個別の条件によって賠償額は異なるわけですが、今でも亜砒酸をお使いの方がおられるでしょうから、事故にはくれぐれも気を付けたいものです。

■ 060412 通知とは
 私たちが通知というものを良く目にするのは保険点数の改定の時期である。ではそもそも通知とはなんであろうか?一般には、通知とは書面によって送付された訓令のことで、訓令とは上級行政機関がその指揮命令権に基づいて下級行政機関に発する命令を言います。つまり厚生労働省発の保険点数に関する通知は、そもそも我々現場の保険診療の担当者にあてたものではなく、厚生労働省の本省から地方社会保険事務局や各都道府県の所管の部署にあてられたものなのです。
 そして、地方社会保険事務局や所管の部署ではその通知に基づいて、保険医療機関に情報提供や指導を行うことになるのだが、実際地方社会保険事務局からそういった資料の送付を受けることはまずない。あるとしても都道府県の歯科医師会に厚生労働省通知を丸投げして、「会員に周知徹底しろ」という連絡をするくらいだ。そもそも、歯科医師会とはたしかに日本における、歯科医師によって構成される最大の業界団体であることからすると、それも一つの方法かとは思う。しかし、弁護士会や税理士会とは違って任意設立加入団体であることから、歯科医師会に通知を丸投げして全保険医療機関に周知徹底されるかは疑問である。実際、保険点数の伝達講習会においては歯科医師会に未加入の保険医にも講習の案内が届き参加できるようになっている。

 そもそも、通知は、法令に違反しないかぎりにおいてしか効力を有しないので、法律の規定を重視し、ついで法律が空白である範囲において通達に従うべきなのです。
 今回の改正においても、民法上どうかなと思われる文言が出ていたり、通知の訂正通知がさらに間違っている(文章的に)等、また3月31日付の訂正通知を4月6日に発出するなど、どうもかなりのドタバタ劇を感じます。
 時間的余裕が無いのが第一の原因でしょうね。私たち現場の人間も大変ですが、上は上で大変なんでしょう。お察しします。

■ 060404 明細付き領収書の問題点
 たしかに金銭の授受において領収書の発行は必要だろうし、そこに明細が書かれておれば良いと思うし、明細付き領収書の発行は時代の流れであると思う。私の考えとしては積極的に出すべきだと思う。
 しかし問題点が多いのも確かだ。区分に分けることの是非や、その区分を問題にする方も多いが、私は未収金や返金分の発生がおきる可能性があり結果として明細領収書の点数の合計は合わなくなるケースが日常発生する可能性からかえって患者不信を助長する可能性があることも問題だと思っています。

 以下のケースはあくまでも例えばの例です。

1日目: 初診料(180)+脱離再装着(45)+セメント(16)
  241点(720円)

2日目: 再度ダツリしたので再製を計画
 1日目の脱離再装着(45)+セメント(16)を削除=180円分の返金分が発生
 再診(38)+修形(120)+印象(60)+咬合(14)
 232点(700円)−返金(180円)=520円領収

 これで一応つじつまはあいますが、1日目と2日目の領収書を合計すると、
点数: 241点+232点=473点(一部負担金は1420円)
金額: 720円+700円−180円=1240円
となりつじつまがあいません。これは保険点数の修正というものが過去に遡って行われる非現実的な処理法を行っており、一般商慣習における赤伝処理を行っていないことによります。ただ単に明細付き領収書を出せばいいというものではなく、総合的にシステム全体を考える必要があります。

ちなみに、当院ではこういった誤解を踏まえ以下のような掲示をしています。

領収書の記載事項について

当院発行の領収書におきましては以下の点についてご留意下さい。

# 保険一部負担金について
 保険診療における医療費はその日の時点で確定しないこともあり、後日修正が行われる場合があります。従って後日の領収書に「前回未収金」「前回預かり金」として調整額が記載される場合がありますので御注意下さい。
 コンビニの買い物にたとえればこういうことです。
(1) 昨日買った300円の商品を本日返品して400円の商品に買い直した場合など。
 領収書には本日の売上400円と、前回預かり金(返却金)300円が記載されます。

(2) 昨日130円のお茶を買いましたが、本日500円の弁当を買った場合、昨日のお茶の代金は100円となるため、本日の売上500円と前回預かり金(返却金)30円が記載されます。

 このように返金となる場合だけではなく、追加徴収となるケースもあります。この様に保険のシステムは非常に複雑ですので御理解をお願いします。

# 原則として再発行はいたしませんので、医療費控除にお使いの予定の方は無くさないように保存して下さい。

■ 060306 医療情報の提供
個人情報保護法 同意なしで提供の事例公表 省庁連絡会議
 平成18年2月28日に開催された第3回個人情報保護関係省庁連絡会議で、個人情報保護法上の過剰反応が問われている情報提供において、以下のようなとりまとめが行われた。
★ 本人の同意を得ないでも個人情報を提供できる主な事例
# 警察や検察による刑事訴訟法に基づく医療機関への捜査照会
# 振り込め詐欺に関連して弁護士による弁護士法に基づく金融機関への照会
# 大規模災害や事故などに際して家族らから医療機関への安否確認
# 欠陥家電製品を回収するためにメーカーによる家電販売店への顧客名簿の提供要請

 但しこれは個人情報保護法上の問題で刑法上の問題は別という考え方もありますので御注意を。
第134条(秘密漏示)
医師、薬剤師、医薬品販売業者、助産婦、弁護士、弁護人、公証人又はこれらの職にあった者が、正当な理由がないのに、その業務上取り扱ったことについて知り得た人の秘密を漏らしたときは、六月以下の懲役又は十万円以下の罰金に処する。

 その根拠となるのが「医療・介護関係事業者における 個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」でその中には以下のような記載がある。
@ 法令に基づく場合
 医療法に基づく立入検査、介護保険法に基づく不正受給者に係る市町村への通知、児童虐待の防止等に関する法律に基づく児童虐待に係る通告等、法令に基づいて個人情報を利用する場合であり、医療・介護関係事業者の通常の業務で想定される主な事例は別表3のとおりである。
 根拠となる法令の規定としては、一般に刑事訴訟法第218条(令状による捜査)、地方税法第72条の63(個人の事業税に係る質問検査権、各種税法に類似の規定あり)等が考えられる。
 これらの法令は強制力を伴って回答が義務づけられるため、医療・介護関係事業者は捜査等が行われた場合、回答する義務が生じる。 また、刑事訴訟法第197条第2項(捜査に必要な取調べ)等については、法の例外規定の対象であるが、当該法令において任意協力とされており、医療・介護関係事業者は取調べ等が行われた場合、回答するか否かについて個別の事例ごとに判断する必要がある。この場合、本人の同意を得ずに個人情報の提供を行ったとしても、法第16条違反とはならないが、場合によっては、当該本人からの民法に基づく損害賠償請求等を求められるおそれがある。

 つまり刑事訴訟法197条と218条を混同してしまうとやっかいなことになるので注意が必要である。

# 参考: カルテの提出義務

■ 060221 心臓弁膜症患者の歯科医療
 心臓弁膜症患者にとって菌血症をはじめとした感染症には注意を払わなければならない。また主治医から歯科医院で抜歯などの観血処置をする場合には抗生物質の投与をしてもらうように指導されていることが多い。
 実際先日来院した患者もそのように言われていた。
 その患者も抜歯の必要性を診断し高血圧の現症があるため術前の血圧チェックを行った。このような時に当院で使用しているのがセキムラのU-Visionである。その患者は毎朝血圧を測定しているとのことで、その朝も140/83mmHg だったとのこと。しかしユニットの上で計測した血圧は180/99mmHg。これは高い。まぁ心因性の高血圧だろうし、それ自体はどうってことはない。しかし心臓弁膜症のこともあるし、これでは即抜歯は無理だなぁ。
 ということで主治医に問い合わせてみることにした。
 そこでかえってきた返事が以下である。
(1) 術前の血圧が180mmHgを超える場合には、術前にアダラートを服用する。
# 服用後15〜30分で効果が現れるのでその後処置する。

(2)感染を予防するため、術前3日前から抗生物質を服用し、術後7日まで続けるとのこと。
# 当院では、通常感染予防の抗生物質の投与は術前1日から術後3日を基準として行うのだが、なるほどこのくらい長期間投与しなければならないケースもあるのだなぁと、目から鱗である。
 もっとも言い換えれば勉強不足ということになるのだが。

■ 060215 パノラマX線による骨粗鬆症のスクリーニング検査
 パノラマX線による骨粗鬆症のスクリーニング検査について歯科医師を対象にアンケートをとったが、知っていたのは約半数であった。
 これは愛知県歯科医師会で事業化を企画しており、詳細なども愛知県歯科医師会のWebで見られるので詳細はそちらを参考にして頂きたい。
http://www.nhk-chubu-brains.co.jp/ad8020/
 なおこの件に関しては、テレビ放送も予定しているようですので放送される地域の方はそちらを御覧頂ければよりわかりやすいかと思います。

★ 愛知県歯科医師会ホームページより
 ご存知ですか〜歯の健康情報〜
 歯医者さんで見つかる「骨粗しょう症」

 放送日時:平成18年2月21日(火) 11:25〜11:30
 日本テレビ NTV系31局ネット

 そこで本題の「パノラマX線による骨粗鬆症のスクリーニング検査」であるが、ここで概要だけ説明します。
 まず、歯科医院のパノラマX線でスクリーニング検査をするということですが、これは何もスクリーニング検査のためにわざわざ歯科医院を受診するということではありません。日本人の多くの人が、特に中高年になると歯科医院を受診し、歯周病などの検査の一環としてパノラマX線を撮影します。そして、折角ですからそのパノラマに写るデータを最大限に利用しようということです。そこで色々な研究の結果発見されたのが「下顎骨の下縁の骨皮質の厚さと骨粗鬆症の関係なのです。
 
★ パノラマX線による骨粗鬆症のスクリーニング検査の概要

# Bollen, Taguchiらの調査により、歯科用パノラマX線写真において下顎骨皮質骨の形態が高度変化(Class 3)を示すものは骨粗鬆症性骨折の発症リスクが約8倍あり、将来の骨粗鬆症性骨折の発症リスクを推測する手段として有用とされている
# 左右オトガイ孔後方の皮質骨に着目して以下の1〜3型に分類
1型: 両側皮質骨の内側表面がほぼスムース。
2型: 皮質骨の内側表面が不規則となり、内側近傍の皮質骨に2〜3の線状吸収を認める。
3型: 皮質骨全体に渡り、高度な線状の吸収と皮質骨の断裂(皮質骨のヒハク化)を認める。(骨粗鬆症罹患の疑いが極めて高い) 


■ 051023 バナペリオ
 新し物好きなもので、バナペリオを購入してみました。
 試しに自分のポケット内の歯垢を採取して検査してみると、「原因菌の存在が疑われる」という結果が。現在歯周病の所見は認められませんが、気を付けねば。

(1) 製品概要
 白水貿易発売 歯周病原菌検出用試薬「バナペリオ」
 検査キット
 バナプロセッサー1台48000円
 パナペリオ1瓶(バナカード20枚入り)24000円
 
(2) 検査の概要
 歯周ポケット内のプラークを微量採取して検査器にかけるだけで約5分で結果がでます。この検査は、歯肉縁下プラーク中のN-ベンゾイル-DL-アルギニルペプチターゼ活性を検出します。検体(プラーク)中に検出すべき酵素が存在すると、酵素活性により検体塗布膜中のBANA基質が分解されβ-ナフチルアミドが遊離します。遊離したβ-ナフチルアミドは判定膜中の発色剤と化学反応し、青色の化合物が生成されます。この青色の度合いによって原因菌の存在の可能性を評価します。

(3) 判定(検出された歯周病菌数)
「A:(陰性)歯周病菌はほとんど存在しない」≧
Porphyro-monas gingivalis ≦ 1.0×10~6
Treponema denticola ≦ 2.2×10~6
Tannerella forsythia < 1.0×10~6

「B:(弱陽性)原因菌の存在が疑われる」
Porphyro-monas gingivalis 1.2×10~6〜4.4×10~6
Treponema denticola 2.7×10~6〜1.1×10~7
Tannerella forsythia 1.0×10~6〜1.0×10~7

「C:(強陽性)原因菌が最低1種類存在する」
Porphyro-monas gingivalis ≧ 5.9×10~6
Treponema denticola ≧ 1.6×10~7
Tannerella forsythia > 1.0×10~7

注: 10~6は10の6乗

問題はこれを行うときのこと。
(1) 混合診療にならないように行うにはどうすればいいか?
(2) 私費で検査ののみを行うときはどのくらいの料金設定が適切か?

■ 051019 労働保険料算定基礎調査
 
9月の上旬に「労働保険料算定基礎調査」の通知が。いままで経験したことが無かったが、 労働保険料算定基礎調査とは、簡単にいうと事業所が適切に労働保険の加入手続を行って、又適切に労働保険料を徴収して納付しているかを調査するものである。その対象となる事業所は「アトランダムに選ばれる定期調査(労働保険組合利用に多い)」と「疑義があるために選定された事業所に行われる個別調査」として選定される。当事業所も労働保険の手続は労働保険事務組合に委託しているので、今回アトランダムに選定された基礎調査を受けた。時間は約20分で、所定の書類を確認しただけで「適切」と結果が書かれた書類に署名して無事終了した。

■ 050907 処方せん医薬品
 処方せん医薬品以外の医療用医薬品を個別に薬局の窓口で処方せん無しに患者が買えるかということですが、以下に厚生労働省通知の抜粋を記載します。

薬食発第0330016号 平成17年3月30日
処方せん医薬品の取扱いについて

2.処方せん医薬品以外の医療用医薬品について
(1) 原則
 処方せん医薬品以外の医療用医薬品についても、処方せん医薬品と同様に、医療用医薬品として医師、薬剤師等によって使用されることを目
的として供給されるものであること。
 このため、処方せん医薬品以外の医療用医薬品についても、効能・効果、用法・用量、使用上の注意等が医師、薬剤師等の専門家が判断・理
解できる記載となっているなど医療において用いられることを前提としており、1.(2)に掲げる場合を除き、薬局などにおいては、処方せんに基づく薬剤の交付が原則であること。
 * 1.(2) 大規模災害時の販売、地方自治体が医薬品の備蓄を行う場合、市町村が行う予防接種など

■ 050828 カルテは誰が記載するか?(厚生労働省見解)

(平成16年4月26日 厚生労働省医政局医事課回答)
@ 医師法は第24条で診療録の記載義務を規定し、施行規則第23条で記載事項が規定されているが、「誰が記載するか」については特段の定め
はない。従って、医師の責任に基づき診療録の記載をすることになるが医師以外のものが診療録の記載を代筆することを否定していない。
その際、一人の患者に一人の医師が診療する場合は、医師以外の者が代筆した場合でも、代筆の部分に対し医師の署名あるいは記名・捺印を必ずしも必要としていない。
代筆の部分も含めて当該医師の責任で診療録が記載されたことになる。

A 診療録と同様、処方箋、診断書の記載についても、医師の責任に基づき、医師以外の者が代筆することは認められる。ただし、処方箋や診断書
は第三者に提示するものであるため、医師の署名、あるいは記名・捺印が不可欠である。
(注)療養担当規則においても診療録の記載と保存義務があるが、記載方法についての定めはない。従って、医師法の考え方が基盤となる。

しかし、、、診療録は公文書扱いであるため、実際の個別指導の際は診療録の記載は医師が行うこと、複数医師の場合は署名・捺印と指摘されてい
るため、厚生労働省保険局との再度の交渉が必要である。

 つまり、医師法ではカルテの記載を、医師本人と限定していませんが、保険指導においては、医師本人の記載が原則とされているのが実情です。

■ 050811 医療機関が無断でカルテを開示したことに対して損害賠償請求
 交通事故の負傷に際して示談金をめぐって保険会社と簡裁で調停中、簡裁が医師に任意でカルテの提出を要求した事に対して医師が提出したことは「プライバシーの侵害」の不法行為だとして慰謝料140万円の支払いを求める請求をだしたものであるが、前から言っているようにカルテなどの強制提出義務をきちんとおさえて、任意提出の歳には患者の同意をとることを忘れてはいけない。
 なお交通事故などの負傷において直接保険会社と医療費の交渉をして書類を送付して保険会社から直接医療費が支払われる場合があるが、この際には以下の二つの同意書を得る必要があるので注意が必要である。
@ 保険会社に診療に係る個人情報を開示する旨
A 医療費が直接保険会社から医療機関に支払われる旨
 @は言うまでもなく個人情報保護の観点から必要なのだが、Aはどういう意味を持つのか考えてみたい。
a 医療機関は患者に対して医療費の請求権を持つ
b 患者は加害者に医療費などの損害賠償請求権を持つ
c 加害者は保険会社に対して保険金の請求権を持つ
 以上のように医療機関は直接保険会社に対して保険金の請求権は有しない。従って、患者との間において「第三者請求(支払い)」についての同意書が必要なのである。

 ちなみに、被害者には加害者が加入している自賠責保険の直接請求権があるので、加害者から被害者への保険金の請求に関する移転の同意は必要ないと思われる。

■ 050715 再診料の持つ意味
 歯科医療において欠かせないものにユニット(歯科治療台)がある。
もし、300万円のユニットを5年で償却すると年間60万円のコストである。
 # 税金・保険・保守・電気代を含むとして計算
年間診療日数250日とすると、1日2400円となる。
ユニット3台設置で1日30名の診療を行う場合、ユニット1台あたり10名となる。
つまり患者1名を診療する場合にユニットのコストは240円となる。
 診療基本セットの費用及び滅菌経費・紙コップ・紙エプロンなどの費用を加算すると、歯科再診料38点、つまり380円は吹っ飛ぶことになる。
 だからどうということではないが、再診料の38点の持つ価値とはそういうことなのである。表現を変えれば、再診料にはかくたる根拠は無く、保険診療体系のもとで単に一アイテムとして割り当てられているだけに過ぎない。

 もともと保険点数とは、ここのコスト計算に基づいて決定されたものではなく、個々の点数を積算した全体において医療コストをまかなうとされている。
 たとえば何年か前までは、パノラマX線の点数は600点を越えていたが、ある日突然300点台に下げられた。それは算定要件の緩和と引換に行われたも聞くが、はたして算定要件は緩和されたのか?
 平成12年4月のか初診の導入の際も、「かかりつけ診療料」算定率約60%で達成される点数改定率(2.5%UP)も、もし算定率0%であれば実質0.5%のマイナス改定となる計算で実施された。しかし当初の算定率は60%に大きく届かず、平成14年の算定要件の緩和に繋がったのだが、その経緯でおきたのがいわゆる「中医協を舞台とした日歯連の贈賄事件」である。しかし、このような事件がおきた背景には、客観的なデータや根拠によってシステムが決定されるのではなく、一部の「ボス」と言われる人を納得させないと物事が進行しない社会システムがあると思われる。
 それらは中医協だけに留まらず、日本社会の至るところに見られる現象であり、それを根絶することはなかなか難しい。最近話題になっている談合事件などもその代表であろう。

■ 050611 診療けやぐの勧め
 現在の日本は法治国家と言われ多くの法律の下に社会生活が営まれています。診療現場に於いてもしかりで、診療契約とそれをバックアップ
する多くの法律(健康保険法等)において遂行されています。それらを踏まえ一般に診療契約は民法上の準委任契約とされているのは御存知の
方も多いと思います。
 しかしもともと契約とはそのようにかしこまったものではないのです。
今朝テレビを見ていたら、青森県津軽地方で使われる方言の話がありました。それは「けやぐ」という言葉です。
 「けやぐ」とは津軽地方で「友達」のことを言うのだそうです。その語源はというと、なんと「契約」でありそれが訛ったものと思われます。
古来「契約」とは「人間関係(親子や夫婦間も含む)を結ぶこと」であり、それらから「友人関係」を指すようになったとのことで、契約が現在使用されている法律的な意味合いを持つようになったのは明治以降なのだとか。
 つまり、「診療契約」とは「医師と患者間の人間関係を構築すること」という理念を大切にし、法的な「診療契約」にとらわれないで、目的の遂行にむかう必要がありそうです。一枚の契約書より大事にしなければならないもの、それは「診療けやぐ」なのでしょう。

■ 050315 Webにおける広告規制
 以前から、東京都において医療機関のWebにおける広告規制を行うとの流れは聞いていましたが、この度東京都からガイドラインが示されたようです。http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/isei/news/pressisei050309.html

もともと医療機関で広告できる内容は医療法で以下のように定められています。
第69条 医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関しては、文書その他いかなる方法によるを問わず、何人も次に掲げる事項を除くほか、これを広告してはならない。
 その内容は割愛しますが、極端な話「冷暖房完備」とか「患者さん用の託児所完備」とか、「院長の挨拶文」とか、「医院の写真」の掲載は一般の広告(新聞・テレビ・雑誌)には認められていません。
 しかし、Webへの掲載はその対象外とされてきました。以下がその根拠です。
厚生省は、平成9年の「医療監視等講習会」の疑義応答 の中で、「インターネットホームページは、広告には該当しない」 との判断を示している。

 しかしながら、医学的常識から外れた医療情報が氾濫するに至って、それらを規制するガイドラインの作成の必要性が出てきたわけです。

■ 050220 薬剤の流通量(価格)
 
国内における医薬品生産は02年で約6兆5000億円で、医療用が9割弱をしめる。また販売先は、大病院27.2%、中小病院10.2%、診療所22.0%、薬局・薬店39.7%の割合である。
 世界レベルで見ると、01年の医薬品市場は約3642億ドルで、米国50%、日本13%、EU24%の割合となっている。
そこでであるが、よく医薬品の内外格差が言われ、国内の薬品の価格が高いとされている。とすると、世界市場における米国と日本の医薬品のマーケット格差をどう解釈すればいいのか?人口比でみると、米国:日本=2:1であるから、人口一人あたりの医薬品消費量は米国(50%÷2):日本(13%÷1)=2:1となる。
例えば単価を同じと仮定してもアメリカの医薬品の消費量は日本の2倍となる。とすると、アメリカは日本以上の薬漬け医療が行われているのだろうか?それとも、ここにはあらわれない要因があるのであろうか?

■ 050208 医師・歯科医師の処分
 
どの様な事例でどの程度の処分が下されるのか興味のあるところであるが、平成16年2月の医道審議会の答申による「医師・歯科医師の処分」で以下のような事例があるので御参考まで。

# 道路交通法違反: 呼気1リットル中0.5gの酒酔い運転で7日の軽症を負わせた交通事故で、罰金30万円の事例で医業停止3ヶ月。
# 診療報酬不正請求: 不正請求額が200万程度までは1ヶ月の停止。500万〜1000万だと2ヶ月の停止。1500万で6ヶ月。3000万で1年の停止というのが目安のようです。

■ 050122 安全情報の配信
 平成16年7月26日、歯科医院における抜歯後に投与された抗生剤の副作用で意識を失い交通事故をおこしたとして平成17年1月18日歯科医師を提訴した。これに対して歯科医師は厚生労働省から注意の喚起が出されたのは平成16年12月(正確には医薬品・医療用具等安全情報No208 平成16年12月21日)として、投与当時はその副作用を知らなかったと責任を否定した。
 原告は副作用情報を歯科医師に知らせなかった責任で販売元も提訴するようであるが、私たち歯科医師においてはそういった情報を如何に速やかに得られるかということが問題である。一般に副作用情報などは発表されてから文書で届けられるまで約1ヶ月のタイムログがあり、メールやFaxなどの方法を利用してリアルタイムに配信するなどの工夫が必要なのではないかと思われる。
 # 発売元からユーザーへは11月に副作用情報が出されているようです。

■ 050115 自動火災報知設備の設置義務
 
平成15年10月1日から施行された改正消防法では、自動火災報知設備の設置義務として以下のようになりました。
(1) 特定用途を含んだビルで延べ面積が300u以上のもの。  
(2) 地階又は、3階以上の階に特定用途があり、地上に直通する階段が1系統のもの。
 ちなみに「特定用途」とは、劇場、キャバレー、飲食店、物品販売店舗、ホテル、病院(診療所)などを言い、まさに歯科医院はこの特定用途となりますので上記の基準に該当する歯科医院は自動火災報知設備の設置義務が課されるのである。
 この適用を受けた歯科医院の話によると、自動火災報知設備の設置費用は数百万円だとか。メンテナンスなどを含めればかなりの負担になりますから大変ですねぇ〜。なお猶予期限は平成17年10月1日です。

 ところで、警備保障会社の機械警備を契約すると火災報知器もセットされるが、この火災報知器は法令で定められた火災報知器と認定されるのか?調べてみたところ、認定された報知器でないとダメなのだそうである。
 ただ、その報知システムは単に火災に反応してベルがなるだけのもので、消防署などに自動通報されるシステムではないらしい。それでは留守の時はベルがなるだけで何の意味もなさないのではないかと思われるが、いかがでしょ?

■ 050114 情報流出事例数
総務省の把握では過去3年間(平成14・15・16)の情報流出は 官公庁49件・民間100件(把握しているだけで)とのこと。ゴキブリと同じで、公になった何倍かの事例があるんでしょうね。歯科医院も個人情報を多く取り扱っていますので、みなさん注意しましょう。


■ 041127 歯周組織再生治療剤KCB-1D
 破壊された歯槽骨部分にKCB-1D 製剤を投与すると、強い歯槽骨の再生作用のあることが確認されたそうで、た安全性においても、特に問題点は認められないとのこと。歯周外科処置が消える日も近い?

■ 040910 国民年金未納率
 2002年度の国民年金未納率は37.2%。青森、東京、大阪、兵庫、福岡、宮崎、沖縄の未納率が多い。なお、全体的には日本海側の各県は未納率が少ない傾向がある。 最高は沖縄県の61.3%。

■ 040804 迷惑メール対策法
 総務省は迷惑メール対策法の規制強化として以下の2点を重要ポイントにしているようです。
(1) 受信者の同意無しでメール送信した段階で違反とみなす。
(2) 違反時には改善命令無しで処罰する。
とは言っても、現状でも違反メールはあとをたたないので効果は?

■ 040623 WindowsXP Professionalのサポート期間
WindowsXP Professionalのサポート期間(延長サポート終了)が2008年12月31日から2011年12月31日まで延長。
Home Editionなどの個人向け製品のサポート延長予定は無いそうである。

■ 040618 心筋梗塞で歯痛
心筋梗塞では、時として首部や歯牙や顎に放散痛が生じることがあるので、注意が必要である、、、、こんなことは忘れていたが、原因不明の歯痛があると、「もしや?」と思ってしまう。

■ 040614 パート従業員の残業割り増し
現在の労働基準法は法定労働時間(週40時間)を超える残業に対し25%から50%の割増賃金の支払いを義務付けている。今回、労働基準法の改正によって、パート従業員にも割り増しの適用を設けるようだが、やはり「法定労働時間を越えた場合」に割り増しの対象としてほしいものである。

■ 040611 出生率
厚生労働省が発表した2003年度の人口動態統計によると、出生率が1.29と前年の1.32より大幅下落。東京都は0.9987と初めて1.0を割る。
厚生労働省は「今回の出生率の低下は、一時的なものだと判断している」と言っているが、これでは生産活動にも大きな影響が出るであろうし、内需は縮小し、日本存亡の危機かな?

■ 040514 医療機関のHPの規制
東京都では、今年度中にも医療機関のHPの自主規制を医師会や歯科医師会に求める模様。目的は、医療情報の信頼性を高めるためとのこと。全国的な拡大に向かうのか?

■ 040506 子供の人口
総務省の発表によると、15歳未満の推計人口(4月1日現在)は、1781万人(前年比約20万人減)で、23年連続で減少。
総人口に占める割合は13.9%で、30年連続で前年を下回った。これを諸外国と比べると、米国(21.0%)や韓国(20.6%)、イタリア(14.3%)で、だいぶ日本の少子化が目立つ。

■ 040424 喫煙による癌の発生
共同通信から、厚労省研究班(班長・津金昌一郎国立がんセンター予防研究部長)の試算によると、喫煙によって日本人男性は毎年8万人、女性は毎年8000人が癌になっているとのこと。タバコを吸う人は吸わない人に比べ、男性喫煙者は1.6倍、以前吸っていてやめた男性は1.4倍、女性は喫煙者もやめた人も1.5倍、がんの発生率が高くなっていたとのこと。

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