歯科医療の雑記帳

 

最終更新日 2017/09/13 DscyOffice Top
当サイトの御利用上の注意 歯科医療の雑記帳 その2
       

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★ その2に続く

★ 090724: 歯科用貴金属材料の基準材料価格の随時改定について
第38回中央社会保険医療協議会保険医療材料専門部会議事資料から
 歯科用貴金属材料の基準材料価格の随時改定について
(1)歯科用貴金属材料の基準材料価格の随時改定については、医療現場や患者に混乱を招かないよう価格改定の頻度に十分留意しつつ、金、銀またはパラジウムの国際価格変動に、より連動したものとなるよう検討すべきではないか。

# ここで言う「国際価格変動に、より連動」という意味は、改定期間を短縮するという意味だろうか?それとも、乖離率が10%以下でも改定しろという事であろうか?それとも金額の根拠?

★ 090717: 2008年度の概算医療費
厚生労働省の発表によると、2008年度の概算医療費は34兆1,000億円(前年比+1.9%)。うち70才以上の医療費は14兆8,000億円で医療費全体の約43%を占める。ちなみに概算医療費とは支払基金と国保連への請求(レセプト)を積算したもので私費の医療費は含まれていないが、その金額は私費も含めた国民医療費の約98%と言われる。

★ 090716: メタボ健診の受診率
産経新聞の記事によると、義務化後の初年度となった平成20年度のメタボ健診の受診率は全体で35.9%。運営主体別では、「健保組合:59.8%」「国家公務員共済組合:61.8%」「地方公務員共済組合:59.5%」「市町村国保:28.1%」「全国健康保険協会:29.5%」。
厚生労働省の目標は5年目で70%。

 090708: 平成19年度の介護保健事業は黒字
厚生労働省(社会保障審議会介護給付費分科会): 平成19年度の介護保健事業は1,752億円の黒字。又国庫支出金の精算後の実質黒字は1,033億円。

★ 090702: 2008年度後期高齢者医療費
国民健康保険中央会によると、2008年度の後期高齢者の医療費(速報値)は11兆2,935億円(1人あたり85万3,391円)。この金額は医療費総額(約33兆円)の1/3を占める。参考:75才以上の人口は全人口の約1割。都道府県別: 最高:福岡県(108万1,244円)、最低:新潟県(70万2,778円)

★ 090630: 医療機関の倒産
帝国データバンクのデータによると、2009年1-5月の医療機関の倒産(負債総額)は昨年の実に3倍にも及ぶ。倒産件数は27件(内歯科8件)で昨年同期の12件(内歯科3件)に比べて大幅増加。もっとも、負債総額は少数の大型倒産の影響が強く出ているとのことである。

★ 090629: 平成20年度医療行為別調査
平成20年6月分レセプト: 詳細データ
■ 調剤1件平均点数:1,012.2点(内薬剤料:737.4点、72.9%)
■ 調剤1日平均点数:731.4点(内薬剤料:532.8点、72.8%)
■ 歯科・1件当たり点数
# 1,285.5点(前年比-54.2点、-4.0%)
# 1件当たり日数が2.12日(前年比-0.09、-4.0%)と、実日数の減少が1件当たりの点数の減少の要因。これをどう分析するか?1件当たりの日数が減少する一番大きな原因は診療日数の減少が一番影響が大きいがどうなのだろう?
■ 歯科・1日当たり点数
# 607.4点(前年比+0.6点、+0.1%)
# 増加: 医学管理等:+17.9点(+31.3%)が著明
# 減少: 歯冠修復欠損補綴:-20.2点(-7.2%)、処置:-3.0点(-2.9%)が著明。
# 補綴、処置、手術関連の点数を減らして医学管理料に振り向けた傾向が見られる。つまり「CRの減点+歯管の増点」ということか?
■ 歯科・年齢階級別1件当たり点数
■ 歯科・年齢階級別1日当たり点数
# 低年齢者は前年比増点、高年齢者は前年比減点の傾向が見られる。この当たりにも、医療費の絶対額の大きく、補綴の割合の高い高齢者の点数を絞った改定だったことがわかる。
■ 傷病名別点数
# 増点:「感染を伴わない歯牙慢性硬組織疾患」が著明。
# 減点:「顎,口腔の炎症及び膿瘍」「顎骨疾患等」が著明。

★ 090615: 医療事故収集等事業16回報告書の公表について
厚生労働省医政局総務課長 平成21年3月24日 医政総発第0324001号(財・日本医療機能評価機構の報告書より)
# 歯科医療用具(機器)による事故例: 無し
# 共有すべき医療事故情報(歯科関係・他関連)
(1) 歯科診療の際の部位間違いの事例が報告された。
(第15回報告書170頁)
患者は全身麻酔下に上顎正中過剰埋状歯2 歯を抜去予定であったが、未萠出の左上顎側切歯をそのうちの1歯と誤認し、抜歯した。術後のX線で過剰埋状歯の残存により左上顎側切歯の誤抜歯に気付いた。
(2) 電気メス・対極板による熱傷の事例が報告された。
(第14回報告書127頁)
手術はCO2レーザーと電気メスを併用していた。CO2レーザーから電気メスに変更して使用する際誤ってレーザーのペダルを踏んでしまい、緑布に引火した。患者は左大腿後面に約10cm × 30cm の熱傷を負った。
(3) その他
@ 併用禁忌の薬剤に関連した事例が報告された。
A 注射器に準備された薬剤の取り違えの事例が報告された。
B 希釈して使用する薬剤の量を間違えた事例が報告された。
C 鼻腔に留置した軟膏付コメガーゼの残存に関連した事例が報告された。
D 放射線療法の左右間違いの事例が報告された。
E 電気メスと引火性の薬剤を併用した事例が報告された。
F セントラルモニターの受信設定忘れの事例が報告された。
G 名称の類似による薬剤間違いが報告された。
H 薬剤の注入経路を誤って投与した事例が報告された。
I 輸血の患者間違いが報告された。
J 手術の際、ガーゼカウントしたにも関わらず、体内に残存した事例が報告された。
K 眼科手術の際の眼内レンズの間違いに関連した事例が報告された。
L 人工呼吸器の回路の接続外れや緩みに関連した事例が報告された。
M 人工呼吸器の回路の誤接続に関連した事例が報告された。
N MRI(磁気共鳴画像)検査での事例が報告された。
O 療養上の世話における熱傷の事例が報告された。
P 口頭での情報伝達の間違いが生じた事例が報告された。
Q ベッドのサイドレールや手すりに関連した事例が報告された。

★ 090606: 薬剤費における後発医薬品の占める割合(金額シェア)
(平成15年度対象病院 病院別)
平成20年度における数値は、平成15年度対象病院平均で5.6%(平成16年度比+3.0%)。
最高: 国立循環器病センター: 14.7%(平成16年度比+2.5%)
最低:  新潟大学医歯学総合病院: 1.3%(平成16年度比+1.3%)
# 第134回中央社会保険医療協議会診療報酬基本問題小委員会資料

★ 090601: 医療・介護事業者の破綻
帝国データバンクによると、2008年の老人福祉事業者の破綻は26件。医療機関は40件。
歯科医院において開設10年未満の破綻は27.3%。負債額は1億円未満が49.2%。

★ 090601: レセプト1件当たり医療費階級別にみた件数と医療費(金額)の構成割合
「平成15年社会医療診療行為別調査」(厚生労働省統計情報部):政府管掌健康保険、組合管掌健康保険及び国民健康保険における平成15年6月審査分のレセプトデータによる抽出調査
# 件数比
(1) 1.5万円未満: 76%
(2) 1.5〜5万円未満: 19%
(3) 5〜20万円未満: 3%
(4) 20〜50万円未満: 2%
(5) 50万円以上: 1%
# 金額比
(1) 1.5万円未満: 22%
(2) 1.5〜5万円未満: 20%
(3) 5〜20万円未満: 11%
(4) 20〜50万円未満: 26%
(5) 50万円以上: 22%

★ 090525: 先端医療技術
# 先進医療の各技術の概要について(厚生労働省): http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan03.html
# 先進医療技術を実施可能とする医療機関の要件一覧(厚生労働省): http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan01.html
# 先進医療を実施している医療機関の一覧(厚生労働省): http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan02.html

★ 090427: 歯科医院の倒産件数
2009年1〜3月の歯科医院の倒産件数は6件で、四半期でほぼ1年分の件数となる。

★ 090425: 介護保険料
厚生労働省: 平成21年度の改定介護保険料(65才以上)の全国平均は月額4,160円(前回改正比+1.7%)。
参考: 2000年:2,911円 → 2003年:3,293円 → 2006年:4,090円 → 2009年:4,160円。
# 保険者別: 最高:青森県十和田市:5,770円、最低:岐阜県七宗町と福島県檜枝岐村:3,505円。
# 都道府県別: 最高:青森県:4,999円、最低:千葉県:3,696円。

★ 090425: 残存歯数と医療費
山梨県歯科医師会: 患者1人あたりの1ヶ月あたりの平均医療費: 歯の数が20本以上の人は17,583円。5〜9本の人は21,799円。0〜4本の人は24,976円。

★ 090420: 歯科の業態分類
http://www.sia.go.jp/topics/2009/pdf/n0416.xls
(1) 業態分類標準
# 大分類: 医療・福祉
# 小分類: 医療業・保健衛生
(2) 日本標準産業分類
# 大分類: P:医療・福祉
# 中分類: 83:医療業
# 小分類: 833:歯科診療所
# 細分類: 8331:歯科診療所

★ 090417: 医療保障制度
厚生労働省: 医療保障制度に関する国際関係資料について(OECD加盟国の医療費の状況:2006年)によると、日本の総医療費の対GDP比は8.2%で21位。一人当たり医療費は2,474ドル(259,770円)で20位。
# G7諸国における高齢化率と総医療費(対GDP比)の状況(2006年)では
       高齢化率(順位はOECD中)
1位: 日本: 20.8%、総医療費/GDP=8.2%(21位)
2位: ドイツ: 19.7%、総医療費/GDP=10.6%(4位)
3位: イタリア: 19.6%、総医療費/GDP=9.0%(15位)
10位: フランス: 16.4%、総医療費/GDP=11.1%(3位)
13位: イギリス: 16.0%、総医療費/GDP=8.4%(18位)
22位: カナダ: 13.2%、総医療費/GDP=10.0%(8位)
23位: アメリカ: 12.4%、総医療費/GDP=15.3%(1位)
# 日・独・仏における被用者保険における保険料率及び労使負担割合
日本(2009年): 8.2%(労使折半)
フランス(2008年): 13.85%(被用者0.75%、事業主13.10%)
ドイツ(2009年): 14.6%(労使折半)

★ クインテッセンス社の「nico」2009年4月号によると
根管治療(大臼歯の抜髄)の比較(購買比較はマクドナルドのセット100食分)
# 日本: 0.57万円(購買比較4.8万円)
# フィリピン: 6万円(1.4万円)
# マレーシア: 5万円(1.5万円)
# アメリカ: 14万円(3万円)

★ 090202: 平成18年度 医療費マップ 
# 平成18年度 都道府県別 一人当たり実績医療費
(1) 国民健康保険
全国平均実績医療費: 390,000円
1位:高知県(497,000円))〜47位:沖縄県(312,000)
(2) 老人医療費
1位:福岡県(1,033,000円)〜47位:長野県(687,000)

★ 081212: 平成20年度学校保健統計調査速報(文部科学省)
(1) むし歯の罹患率
幼稚園: 平成10年度の67.7%から平成20年度の50.3%へ減少。
小学校: 平成10年度の82.1%から平成20年度の63.8%へ減少。
中学校: 平成10年度の81.9%から平成20年度の56.0%へ減少。
高校:  平成10年度の88.2%から平成20年度の65.5%へ減少。

(2) 12歳の永久歯の一人当たり平均むし歯等数
平成10年度の3.10から平成20年度の1.54へ減少。

★ 080723 主な施設基準の届出状況等
各年7月1日現在(中医協資料より)
(1) 電子化加算関係
@ 個別の費用ごとに区分して記載した領収証の交付(医科も含む?): 平成18年:53,386 平成19年:69,749
A 求めがあった時に詳細な明細書を交付(医科も含む?): 平成18年:46,500 平成19年:62,164
(2) 地域歯科診療支援病院歯科初診料: 平成18年:176 平成19年:152
(3) 補綴物維持管理料: 平成17年:67,734 平成18年:66,639 平成19年:67,270
(4) 歯科矯正診断料: 平成18年:780 平成19年:894
(5) 顎口腔機能診断料: 平成18年659 平成19年:690
* 一つ疑問ですが、電子化加算の要件で(1)-@は必須要件のはずです。と言うことは医科・歯科を含めて約70,000の医療機関しか電子化加算の届出をしていないってことなのだろうか?

★ 080701: 妊娠と薬
 先日、パソコンの中のデータを整理していたら、以下のような資料が。
 日経メディカル2002年4月号 「妊娠と薬」より
# 妊娠期間は、最終月経の開始日を0週0日として数える。
# 催奇形性など薬剤が胎児に与える影響は、妊娠4週未満では薬剤の影響で着床に至らなかったり、流産してしまうケースが多いので奇形はおこりにくい。しかしながら、薬剤による妊娠に対する影響があるのには変わりはない。
# 催奇形性に対して必要な時期は、中枢神経や心臓などの重要器官が形成される妊娠4週〜7週である。そして、この時期には患者自身も自己の妊娠に気付いていないことが多い。
# 妊娠8週目を過ぎる頃には重要な器官の形成が終わっているが、15週くらいまでは注意が必要である。
# 妊娠16週から出産までの間は催奇形性は無く、薬剤の胎盤通過による胎児への毒性が問題となる。
# 妊婦に対しての投薬
有益性投与の薬剤: ペニシリン系、セフェム系、アセトアミノフェン
妊婦には禁忌の薬剤: ニューキノロン系、インドメタシン(インダシン)、ジクロフェナクナトリウム(ボルタレン)

★ 080630: 歯牙の切削による歯牙への影響
 昨日、パソコンの中のデータを整理していたら、以下のような資料が。たぶん以前読んだ本からの抜粋だと思いましたが、どの本かは忘れました。まぁ、参考まで。
# 歯の切削で、5〜20秒間の温度上昇(ドイツ ヘラウス社データ)。温度上昇6度で15%、12度で60%、18度で100%壊死。
# 生活歯に電流を通じたときの影響(アメリカ UCLAデータ)
  1秒 3〜4度、 2秒 7〜8度、 3秒 12〜13度。
# 歯髄への影響(ドイツ ヘラウス社データ)
(1) 乾式処置(水もエアーも使わず削る) 温度上昇 9.5度〜35度
(2) 空冷(ヘッドからのエアー又はスリーウェイシリンジのエアー) 7.5度〜20.8度 (1)とあまり変わらず。
(3) ヘッドからの注水: 6〜10度 部分的なために充分でない。
(4) アシスタントによるスリーウェイシリンジの水のみ: 注水がカーブしてバキュームの方へ吸われてしまうのでほとんど効果はない。
(5) アシスタントによるウオータースプレーによる冷却(水とエアーの混合スプレー)あらゆる器具を使っても2度以上の上昇は無い。初期に5度までの過冷却が認められる。
毎分15ccの注水量では12〜22度温度上昇とほとんど効果無し。
毎分30ccの注水量では6〜10度温度上昇で不十分。
毎分50ccの注水量では温度上昇6〜7度。
毎分80ccの注水量では5度前後。
以上より50ccの注水量が確保できれば良いとされている。
# 切削圧の影響
 圧力が高いほど温度上昇は高いが5度前後の差。
# 理想的な歯牙切削
@ 37度で削る
A タービンを使わない
B マイクロモーターの増速コントラ100000rpm以下で削る。
C ヘッドの注水口は3穴もしくは4穴を使い50cc/min 以上の注水量。
D アシスタントにはホットウォータースプレーを常にかけてもらう。
E 強力なバキュームとバキューム直結の排唾管を使う
 ただし、ただ冷やせば良いという問題ではない。あまり温度を下げすぎても冷反応をおこす。

★ 080229 オーラルケア市場調査
富士経済(株)のオーラルケア用品の市場調査によると、2008年のマーケットは、市販用4,173億円(前年比+1.9%)、歯科医院ルート123億円(+2.8%)。
ちなみに2007年度実績は市販用4,094億円(前年比+1.5%)。なお、市販用4,094億円の内訳は「口腔ケア用品:1,131億円」「機器・用品類:538億円」「食品:1,895億円」「その他:102億円」。
また、2007年度実績の歯科医院ルートは120億円で、歯ブラシを始め、ドライマウス関係の需要の拡大が見られる。

★ 080215 歯科衛生士の時給
 リクルートが2008年1月に三大都市圏で調査結果では、アルバイト・パートの時給平均は946円(前月比-12円)。医療職では、首都圏の看護師が1515円、関西圏の看護師が1507円、東海の看護師が1225円、関西圏の歯科衛生士が1205円、東海の歯科衛生士が1209円などとなっているようです。

# 全国エリア別の時給(リクルート社:2008年1月調査)
首都圏: 平均時給:982円(前月991円、前年同月963円)
関西圏: 平均時給:902円(前月911円、前年同月888円)
東海圏: 平均時給:907円(前月922円、前年同月904円)

歯科衛生士: 首都圏1267円、関西圏1205円、東海圏1209円、北海道998円、東北圏、甲信越、中国・四国データ無し、九州994円
歯科助手: 首都圏942円、関西圏850円、東海圏894円、北海道867円、東北圏、甲信越、中国・四国データ無し、九州760円

■ 080113 医療関係の諸データ
# WHOによる医療の総合評価: 日本:1位、アメリカ15位
# 2006年6月14日に強行採決された「医療制度改革関連法」: 5年間で社会保障関係費を1.6兆円削減し、長期療養病床を38万床から15万床に削減する。
# 2004年における日本の医師数は人口千人あたり2.0人。OECD平均は3.0人で27位。
# アメリカの公的保険: 65才以上の高齢者を対象とする「メディケア(国民の約13%)」、低所得者と障害者を対象とする「メディケイド(約11%)」。その他は民間保険に加入しているが15%は無保険者。
# 一人あたりの医療費: 日本:23.1万円、アメリカ: 59.2万円
# 混合診療を解禁すると、良薬は保険承認をとらず、混合診療での使用を前提とした方向にシフトする。この場合、価格は公定価格とならないため、高値に設定されることが考えられる。

■ 080113 医療費のGDP比率(OECDヘルスデータ2007)
      公的支出 個人負担 合計
アメリカ    6.9%   8.4%   15.3%
フランス    8.9%   2.2%   11.1%
ドイツ     8.2%   2.5%   10.7%
カナダ     6.9%   2.9%   9.8%
スウェーデン 7.7%   1.4%   9.1%
イタリア    6.8%   2.1%   8.9%
イギリス    7.2%   1.1%   8.3%
日本      6.5%   1.5%   8.0%(先進国中最下位・加盟国中21位)
30ヶ国平均  7.4%   1.6%   9.9%(2004年)

■ 071221 歯科診療報酬の日米比較
月刊保団連平成18年7月号より(1999年デンタルエコノミクス誌調査)買力平価換算
               日本  米国
診療費        1860円 4360円
シーラント       1200    3596
レジン          2380   10979
根管治療大臼歯 8770   72093
インレー         6360   73393
支台築造       1440   18381
貴金属冠       10560  81855
総義歯         40000 104746

■ 071116 医療関係職の給与
 厚生労働省(平成18年賃金構造基本統計調査)に基づく推計だが、医療関係職の給与。
(1) 医師 1101.2万円(平均年齢41.2才)
(2) 歯科医師 549.3万円(平均年齢35.6才)
(3) 獣医師 655.9万円(平均年齢35.5才)
(4) 薬剤師 496.6万円(平均年齢36.6才)
(5) 看護師 465.2万円(平均年齢36.2才)
(6) 準看護師 405.4万円(平均年齢43.0才)
(7) 放射線技師 530.2万円(平均年齢36.2才)
(8) 臨床検査技師 482.9万円(平均年齢38.4才)
(9) 歯科衛生士 361.5万円(平均年齢30.5才)
(10) 歯科技工士 464.4万円(平均年齢37.6才)

■ 071101 平成19年度歯科医師臨床研修マッチングの結果
厚生労働省の資料によると
      平成19年  平成18年
参加者数  3715人  3578人
参加施設数 204  193
募集定員 3678人 3716人
マッチ率 92.0% 93.6%
 都道府県毎の数字をみると、一番低いのが福井県で33%、東京都で94%。約4割の県で100%を満たしているようです。
 大学病院毎のデータをみると、全体でも79%と低く、100%の大学はほとんど見られず、九州大学病院の43%が最低のようです。

■ 071020: 行政処分を受けた歯科医師の再教育研修
(1) 戒告の者: 団体研修1日
(2) 業務停止6月未満の者: 団体研修2日+課題学習(課題研究及び課題論文1 本)
(3) 業務停止6月〜1年未満: 団体研修2日+課題学習(課題研究及び課題論文2本)
(4) 業務停止1年〜2年未満: 団体研修2日+個別研修80時間以上
(5) 業務停止2年以上: 団体研修2日+個別研修120時間以上

■ 070317: スケーリング
(5) スケーリングとは、歯周ポケット内の歯面に付着している歯石等の沈着物を除去することをいい、単に歯の露出部分に付着した歯石等の除去のみを行った場合の費用は、基本診療料に含まれ別に算定できない。
 青本にはこのように記載されている。

まぁ、保険の定義としてスケーリングをこう解釈することはそれはそれで良い。
従って、ここに定義された処置を行った場合にスケーリングの点数を算定しカルテに「スケーリング」と記載することになる。
そこでだが、縁上の歯石をとった時にはカルテにはどう記載するのだろうか?
# 点数算定の無い「歯石除去」?ということなのか?

■ 060427: 歯周外科及び再度の歯周基本治療(SRP)はなぜ必要か?

深いポケットの歯石除去及び根面の滑沢化は難しい。
ものの本によると、「歯周ポケットが深くなるほど1回での歯石除去率は低くなる」
3mmのポケット: 除去率80%
5mmのポケット: 除去率40%
5mm以上のポケット: 除去率10%
つまり一回の歯周基本治療でパーフェクトの処置が困難な以上度重なる処置が必要なのは言うまでもない。

とはいうものの、解剖学的形態(例えば根分岐部病変)などの影響により歯周基本治療だけでパーフェクトを望むのは難しく。その結果として歯周外科処置の必要性が生じてくる。

しかし歯周外科処置は浸襲も大きく、患者への説明において必ずしも承諾を得られるとはかぎらない。実際、私も過去に歯周外科処置の説明をしたら、その患者の来院が中止されたという苦い経験も持っている。
まぁ、説明がヘタだといわれればそれまでだが、ヘタに中断するよりも歯周基本治療の継続のほうがはるかに効果があるケースもあるということで、この辺は患者の性格や体調などを勘案してのケースバイケースと言えよう。

そこで本日のポイントだが、学術的な問題は脇において、保険&指導をクリアするエビデンスをしっかりもっていないといけないだろうということだ。

歯石除去ですむケース、SRPなどが必要なケース、歯周外科処置が必要なケースを認識して、
# なぜ、何回も歯周基本治療を継続しているのか?
# なぜ、この検査結果で歯周外科処置を行わないのか?
という質問に対して、きちんと答えられるエビデンスを常に持つことが必要だ。

■ 060215 歯科技工所はサービス業
 昨年の名古屋地裁の1審判決では「歯科技工所は製造業」という判決が出されたが、先日(平成18年2月9日)の名古屋高裁の2審判決では一転して「歯科技工所はサービス業」という逆転判決が出された。結果として国税当局の主張を認めたことになる。
 そもそも歯科技工所がどのような分類となるかがどのような影響をあたえるかということであるが、それは消費税上の問題なのである。
 もし製造業なら消費税のみなし控除率は70%、サービス業なら50%ということになり、結果としてサービス業と認定されれば消費税額がUPするのである。それを踏まえて名古屋市の歯科技工所が「過小申告税などを含む追徴課税の処分取り消し」を求めたわけだ。
 それに対して平成17年6月29日に名古屋地裁で以下のような判決が出された。
# 名古屋地裁判決: 消費税の課税において、「歯科技工所」は製造業と認定。「厳格に業種を解釈する局面では(総務省の)日本標準産業分類に合理性があるとは言えない」として、サービス業とは認定せず。

 その後控訴審で争われていたわけであるが、今回の控訴審判決では以下のような判断が下されている。
# 名古屋高裁判決: 「日本標準産業分類は日本の標準産業を体系的に分類し、代わる基準は見当たらない」として総務省の日本標準産業分類によるサービス業としての分類を認定し「歯科技工所はサービス業に分類するのが相当」という判断を下した。
 ちなみに歯科医業も「サービス業」と分類されています。

参考: 日本標準産業分類
http://www.stat.go.jp/index/seido/sangyo/3.htm
http://www.nta.go.jp/category/tutatu/shitsugi/syouhi/20/08.htm

■ 051023 パート労働者の労働保険等
 事業を始めると、多くは従業員を雇用することになりますが忘れてならないのは、年金、保険等の加入です。まぁ常勤職員はなにも考えずに加入させればいいわけですが、パート従業員の場合にはどの様な基準で加入させなければならないのか迷うところです。参考までに以下に記載します。
# 健康保険・年金など
1日又は1週の所定労働時間及び1ケ月の所定労働日数が、通常の労働者の4分の3以上である者は加入させなければなりません

# 労働保険
以下の条件に当てはまる場合にはパート従業員でも雇用保険に加入させなければなりません。
(1) 1年以上引き続き雇用されることが見込まれること。
(2) 1週間の所定労働時間が20時間以上であること。
 なお労災保険についてはそれ以下の勤務時間の従業員でも加入させなければなりません。

■ 051019 歯科で認められている高度先進治療(主なものだけ)
(1) インプラント義歯(著しい骨吸収を伴う歯牙欠損に係るものに限る。)
(2) 顎顔面補綴(腫瘍手術、外傷及び炎症その他の原因により顔面領域に生じた広範囲の実質欠損に係るものに限る。)
(3) 顎関節症の補綴学的治療(顎関節症(顎関節内障、下顎頭の著しい変形及び顎関節円板の断裂を除く。)に係るものに限る。)
(4) 歯周組織再生誘導法(歯周疾患による根分岐部病変又は垂直性骨欠損に係るものに限る。)
(5) 接着ブリッジによる欠損補綴並びに動揺歯固定(少数歯欠損又は動揺歯に係るものに限る。)
(6) 光学印象採得による陶材歯冠修復法(歯冠部齲蝕の修復に係るものに限る。)
(7) レーザー応用による齲蝕除去・スケーリングの無痛療法(歯牙齲蝕症又は歯周疾患による歯石沈着症に係るものに限る。)

■ 050901: 「ドキッ」とするとビタミンCが減る!!
 「ドキッ」とすると体内のビタミンCが500mg失われるのだそうだ。このようにちょっとしたストレスでビタミンが失われるのだが、1日のビタミンCの消費量は100mgと言われているから5日分に相当する。
 なぜならストレスをうけると、抗ストレスホルモンが副腎から分泌され、このホルモンの生成にビタミンCが欠かせないからとのこと。
結果ストレスへの抵抗力が弱まり体調を崩すんだよぉ〜。
角川文庫 話を盛りあげる究極の雑学 より

■ 050710: LUCITONE FRS
これは「バネのない(無鉤・ノンクラスプ)義歯」の一例のデンツプライのLUCITONE FRSの模型の写真です。金属のバネが無いので審美的にも評判が良いし、またクラスプ義歯よりもフィット感や安定感に優れていると言われています。

以下にその要点を記載します
(材質)ナイロン系素材を改良したスーパーポリアミドで、アクリル系レジンとは全く違い、残留モノマーが全くなく生体親和性に優れている。
破損に強く割れたり、折れたりしない。弾力性の高い材質で薄くて軽く装着時の違和感が少ない。床の色は何色かあるが、「ピンク系」か「クリア系」を使用する。
人工歯は硬質レジン歯を使用する。
印象採得は精密印象: シリコンでとること
石膏: 超硬石膏または硬石膏
調整: 内面調整、辺縁調整はカーバイトバーで削合した後にビッグシリコンポイントで研磨しバフで艶だしする。
増歯・リベース: レジンとは合着しないので、フレックスデンチャーにアンダーカット維持が必要
フレックスデンチャーの手入れ: 通常のアクリルデンチャーと同じ洗浄を行う。100度での煮沸消毒可。
金属床やアクリルレジン床とのコンビネーション可: クリアフレックスクラスプも可

(注意事項)
@ 人工歯脱離防止のため、5mm以上のクリアランスが必要
A 基本的には全て排列試適する
B 片側処理遊離端で3歯以上の欠損は禁忌

ちなみに、この材料はまだ国内で医療用材料として認可されていないため、個人輸入材料としての取扱いが必要ですので御注意下さい。

■ 050615: 医療過誤訴訟の流れ
 一般的には
(1)下準備(証拠保全など): カルテ・X線写真・検査記録・歯科衛生士実地指導記録簿・技工指示書等の当該患者に関する全ての医療情報を含み、その訴状の内容によっては、日計表をはじめとする会計帳票や領収書なども対象となる場合がある。
(2) 提訴(裁判所に訴状を提出します)原告側
   答弁書(訴状に対する反論など)被告側
(3) 準備書面の提出
双方が「訴状」と「答弁書」をもとに追加事項を提出します。
(4) 証拠調べや鑑定
 準備書面の提出で、原告・被告の主張が一致しない点について調べる。ここで問題になるのは鑑定人の選定で、原告(患者)のために鑑定証言をしてくれる専門家(医師、歯科医師など)を探すのが大変である。
(5) 和解又は判決
# 裁判所の仲介による和解
# 裁判長の判決
(6) 原告又は被告が裁判所の判決に対して不服がある場合には高等裁判所に控訴することができる。また高等裁判所の判決に不服がある場合には最高裁判所に上告することができる。

■ 050531: プラス思考
 同じ事象でもプラスに評価するかマイナスに評価するかが健康にも影響。
免疫の主役のリンパ球には長寿と関係しているNK(ナチュラルキラー)細胞というものがある。このNK細胞は人に50億〜5000億存在し、毎日3000個発生するといわれているガン細胞を発見して破壊する。
従ってNK細胞が活発かいなかが問題で、吉本興業の演芸場で漫才を3時間楽しんだあとは19人の治験者のうち13人のNK細胞の活性が3〜4倍に高まったそうである。
角川文庫 話を盛りあげる究極の雑学 より

■ 050310: 各企業の諸手当の支給状況
 ちょっと古いデータですが、
労働省の最新調査結果から(平成11年賃金労働時間等総合調査)

・諸手当の採用割合と平均手当額
・%は、有効回答企業4920社に占める企業数割合。

通勤手当 86.6% 11,592円
役付手当 85.2% 39,601円
家族扶養手当 77.3% 18,713円
技能、技術手当 49.4% 18,904円
住宅手当 49.2% 16,210円
精皆勤、出勤手当 43.0% 10,015円
調整手当 28.8% 24,953円
寒冷地、食事手当 20.9% 8,120円
特殊勤務手当 20.1% 24,213円
個人別業績手当 16.4% 55,081円
地域、勤務手当 15.6% 14,866円
単身赴任、別居手当 13.8% 38,045円
特殊作業手当  12.9% 12,768円
社会保険手当  3.5% 14,228円
部門、グループ別業績手当 3.0% 28,587円
その他の諸手当 29.1% 23,387円

■ 050124 運動後の風邪の予防
 運動後には頸部の体温が37→34度に下がり、34度は冬の風の細菌の繁殖しやすい温度のため風邪になりやすいので、運動の後の頸部の保温は大事。たとえばマスクなどが有効である。

■ 050118: 処方箋発行率
 
平成15年社会医療診療行為別調査(厚生労働省)によると、平成15年における院外処方率は48.9%(前年比2.9%UP)。うち病院は57.0%(3.3%UP)、診療所45.4%(3.2%UP)。ただし歯科を含むのか不明である(たぶん含まないと思う)。

■ 041220 日歯改革委員会
日歯改革委員会 第1回答申 平成16年12月16日の主な要点(全文はA4版8頁)

# 歯科医師会自体が自己改革を怠ってきた
昭和40年代後半におきた差額診療問題では、一部歯科医師による制度の濫用が不正請求まがいとして問題化したとき、濫用者の処分を行わず、保険の解釈として取り扱い、抜本的な改革を行わないで今日に至ったのは問題である。

# 執行体制の改革
資金の管理体制の明確化、外部理事・監事の導入

# 科学的根拠に基づいたデータの収集と開示により、歯科医療の実情に国民の理解を求め、問題提起を行う必要がある。

# 役員の選出方法の改善
「会長直接選挙の導入」「現行の間接選挙を改善するため、会長を選ぶ選挙人を増やす」の2点を検討する必要。現行の140を少なくとも県歯代
表+市は代表計500に増やす。

# どの様に改革しても学閥・地域閥の排除が必要。

# 違反者への罰則の制定

■ 041204 感染症患者の治療
 <HIV感染者>歯科医の4分の1が診療拒否(http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20041203-00000084-mai-soci)という調査結果がありましたが、
 皆さんのところではどのように対応していますか?

 全ての患者がなんらかの感染症患者として対応というのはわかりますが、それは一般外科でしか通用しない話。東北大学の研究ではC型肝炎の患者に於いては、口腔液にも肝炎ウィルスが検出され、その濃度は血液中の約1/10とのこと。
 つまり、歯科特有の歯牙切削行為において発生するエアゾルには低濃度であれウィルスが含まれていることを想定しなければなりません。
したがってエアゾル対策を抜きには肝炎患者の治療は考えられません。
そのような対応を全ての患者に行うことは不可能であり、少なくとも経済的裏付け無しに求めるのは不合理かと。
 最近、医療も経済活動の一環として評価されているきらいがありますが、社会の経済活動においては、特別なコストは受益者に転嫁するのが当たり前で、少なくとも感染症患者にないする点数の裏付けは必要と思われる。

 ちなみに当院では肝炎のキャリア患者については、特段の感染予防体制で診療を行っているが、消耗品のコストや時間コストなどを考えると通常診療の何倍かのコストとなっている。これらに該当する患者が少ない場合にはさしたる問題ではないが、多くなれば当然経営を圧迫する要因となる。

■ 041127 放射線技師法違反に伴う医業停止裁判
本件は、診療放射線技師法違反で罰金一万円の刑をうけたものが、三か月間の医業停止処分を受けたのは、他の処分に照らして重いので処分の取り消しを求めた行政訴訟であるが、「行政処分の取消の訴えは、処分の効果が期間の経過その他の理由により消滅した後においても、なお法律上の利益を有する者に限り、これを提起することができる」との根拠で、処分が終わった後の請求を事実上退けたもので、「診療放射線技師法違反による医業停止3ヶ月」に対する妥当性には触れていない。

■ 041016 薬剤のパッケージ
ほとんどの薬剤のパッケージは2×5のプレートである。
こういった薬剤を処方するときは、
(1) 1日3回3日分=9個(1個余り)
(2) 1日3回4日分=12個(2個足らず)
(3) 1日4回3日分=12個(2個足らず)
というようになんとも中途半端なのである。
特に、(1)の1個余りはどうしようもない。
これが3×4の包装であればどうであろうか。
(2)(3)は問題ない。(1)についても4列のうちの3列を使用し、余るのは1列である。では1個余るのと、1列3個余るのではどう違うのか?
1日3回服用する薬剤であれば、3個残ればそれは1日分である。
左から「朝、昼、晩」と飲めば良いが、1個ではいつの分かわからなくなってしまう。中には漢方薬や胃薬のように3×7や、3×21という包装も
見られる。前者は1週間分であり、後者は1ヶ月分である。
歯科でよく使われる薬のうちでは、ジスロマックなどが服用にやさしいパッケージとなっている。
もともと医療機関や薬局で処方する薬は、医療機関や薬局に渡る時点ででは商品であるが、それが服用者にわたる時点では商品という認識は崩れている。1回に2錠づつ服用する鎮痛剤など、どうしても1錠と2錠のパッケージの混合となりやすい。商品としてはみっともないパッケージである。
元々、10進法でない日時の分野に10進法のパッケージを持ち込んだ結果がそれなのである。まぁ、現場で間違えて服用しないよう口頭で注意は
するものの、時にはとんでもない服用をされることもある。
当院でも、かつて3日分の抗生剤を1日で服用された経験がある。本人はけろっとしていたが、思い出しても恐い話である。

■ 040928 補助犬法、御存知ですか?
 
日本盲導犬協会の調査であるが、身体障害者補助犬法が完全施行された昨年10月以降でも過半数の店舗で盲導犬の同伴を拒否された経験があるらしい。断られた場所として、飲食店(62%)、タクシー(15%)、旅館(13%)、個人病院(13%)。やはり、飲食店や医療機関は衛生上の不安もあるし、動物自体いやがるひともいますから難しい問題ではありますが、できるだけ協力しましょう。

■ 040725 個人情報保護法と学術研究
 
2005年4月に全面施行される個人情報保護法では、学術研究は適用除外されているらしい。しかし、医療情報は内容によっては個人の特定も可能であり、対象者に大きな影響を与える可能性もある。それを踏まえて、厚生労働省の「「医学研究における個人情報の取扱いの在り方に関する専門委員会」では、以下の4指針の見直しが必要か検討にはいっているとのことである。

(1) ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針(2001年4月策定、厚労・文科・経産の共同告示)
(2) 遺伝子治療臨床研究に関する指針(02年3月策定、厚労・文科の共同告示)
(3) 疫学研究に関する倫理指針(02年6月策定、文科・厚労の共同告示)
(4) 臨床研究に関する倫理指針(03年7月策定、厚労省告示)

それに呼応するように、日本外科学会など12学会でつくる外科関連学会協議会が7月25日までに以下のような指針を決めた。

(1) 患者のイニシャルや居住する都道府県を論文などに記載しない。
(2) 将来は患者側の同意文書を発表の条件にすることも検討。
(3) 写真には目隠しをする。

■ 040716 歯科医師の守秘義務
 刑法第134条第1項の守秘義務に「医師」という文言はあるが、「歯科医師」という文言はない。これをもって、歯科医師には刑法上の守秘義
務が無いと解釈する場合もあるが、以下のページを見る限り、少なくとも厚生労働省では、歯科医師の守秘義務の根拠もここにおいているようであ
る。
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/06/s0623-15p.html

なお、歯科衛生士は歯科衛生士法第13条の5 、歯科技工士は歯科技工士法第20条の2 、をもとに、守秘義務が課せられている。

■ 040715 自家消費
 確定申告書の決算書の三面?に「自家消費」の記載欄がある。これは歯科医院で仕入れたものの全てが診療行為に使われたものではなく、個人的な使用があるということを前提にしたものである。
 歯科医院でいえば、ハブラシ代などがある。つまり、院長や家族が個人的に使用するハブラシは、医業所得の計算上の必要経費にはならないので
ある。しかし、同様の趣旨で考えると「自家消費」以外にもいくつかのケースが存在する。

(1) 個人的に使用するハブラシなどは、全てスーパーなどにおいて個人的に購入している場合。
 これは、理論上はありえるが実態としては考えにくいですね。しかし、この場合にはなんら、会計上の問題は生じない。

(2) ハブラシを仕入れた時点で、個人使用分の金額を事業主貸として振り分ける。

(3) 仕入れ金額は全額必要経費とし、個人使用した時点で雑収入として収入計上する。

参考: 国税庁: たな卸資産等の自家消費の場合の総収入金額算入

■ 040624 連帯保証人について
 連帯保証人が亡くなった場合、相続人は連帯保証人の地位を引き継ぐことになります。したがって、Aさんが兄Bの住宅ローンの連帯保証人になっ
ている場合、AさんがなくなるとAさんの相続人の、たとえば長男のCさんがAさんの連帯保証人の地位を引き継いで、Bさんと共同で債務の履行をする必要がでるのです。
 この場合、Bさんが借金を返すことができないことが予想され、その債務がAさんの遺産よりも多い場合には、Cさんは困りますね。
 このような場合には、Cさんは相続放棄または限定承認の手続きをとる必要があります。これは、被相続人が無くなってから3ヶ月以内に行う必
要がありますが、もしBさんがちゃんと借金を払うことができれば、遺産はちゃんともらえるわけですから、どう判断してどう対処するか、難しい問題である。

■ 040612 保険一部負担金の未収について

保険一部負担金の授受においても稀に未収金が発生する。この未収金を回収できなければ貸し倒れ金として処理する事になるが、通常の請求行為によって回収できない未収金については以下の方法によって回収することが可能である。
健康保険法第74条の2
2 保険医療機関又は保険薬局は、前項の一部負担金の支払を受けるべきものとし、保険医療機関又は保険薬局が善良な管理者と同一の注意をもってその支払を受けることに努めたにもかかわらず、なお療養の給付を受けた者が当該一部負担金の全部又は一部を支払わないときは、保険者は、当該保険医療機関又は保険薬局の請求に基づき、この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分することができる。

国民健康保険法第42条の2
2 保険医療機関等は、前項の一部負担金(第43条第1項の規定により一部負担金の割合か減ぜられたときは、同条第2項に規定する保険医療機関等にあつては、当該減ぜられた割合による一部負担金とし、第44条第1項第1号の指定が採られたときは、当該減額された一部負担金とする。)の支払を受けるべきものとし、保険医療機関等が善良な管理者と同一の注意をもつてその支払を受けることに努めたにもかかわらず、なお被保険者が当該一部負担金の全部又は一部を支払わないときは、保険者は、当該保険医療機関等の請求に基づき、この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分することができる。

簡単に言うと患者が保険一部負担金を払わないときはその保険者に請求できると言うことである。

■ 040611 歯科医師会と独禁法
 独占禁止法関係法令集検索サイトとして「http://hrsk.jftc.go.jp/dk/」があります。ちなみに、ここで「歯科」で検索したら以下のような内容がHitしました。

6―7
(拘束条件付取引)
○ 「前二項(排他条件付取引及び再販売価格の拘束)に該当する行為のほか、相手方とその取引の相手方との取引その他相手方の事業活動を不当に拘束する条件をつけて、当該相手方と取引すること。」(一般指定第一三項)
  〈具体例〉
   X歯科用品小売販売業者団体事件(昭和六二年(勧)第六号)では、歯科用品製造業者をして当該製造業者から歯科用品の供給を受けている販売業者に通信販売の方法による販売を中止させたことが、一般指定第一三項に該当する行為をさせるようにしているものとして、法第八条第一項第五号違反とされた。

なお「医師会」で検索すると、医師会活動と独禁法との関連情報がでてきます。これは歯科医師会活動にも関連する内容なので、会の役員などをお
務めの方は充分留意が必要です。

主な項目を見ると

4.診療時間及び広告に関する行為

 〇原則として違反となるおそれのあるもの
4-1 診療時間の制限を定めること。なお、制限の内容が合理的でない場合やその遵守を強制する場合には、原則として違反となる(8-1-4)。
4-2 広告宣伝について制限を行うこと。 なお、上記制限の内容が合理的でない場合やその遵守を強制する場合には、原則として違反となる
(8-1-4)

〇原則として違反とならないもの
4-3 緊急当番医制を実施し、又は、実施しようとする場合において緊急当番医の診療時間を定めること。
4-4 医師の健康の保持や従業員対策上の配慮から、会員にその遵守を強制しない診療時間の目安を定めること。

# つまり、合理的な理由があれば、強制しないルールとして目安診療時間を決めることができるようです。

新規開業に関してや、料金に関しての事もありますが、以前アンケートをとったとき、西日本の歯科医師会の入会金が500万というところがあり、
妥当な金額か、疑問に思ったことがあります。

■ 040608 平成16年度税制改正の概要
 詳細は以下のページを見て頂くとして、今回一部で大打撃を受けているのが以下の項目。

# 土地、建物等の長期譲渡所得の金額の計算上生じた損失の金額については、土地、建物等の譲渡による所得以外の所得との通算及び翌年以降の繰越しを認めないこととされました(措法31)

以前高値で買った土地を塩漬けにして有る方にとっては大打撃!
http://www.nta.go.jp/category/tutatu/sonota/syotoku/2584/pdf/01.pdf

■ 040604 診療応召の義務
# 病院診療所の診療に関する件: 昭和24年9月10日医発第752号厚生省医務局長通知
(1) 診療報酬の不払いがあっても、ただちにこれを理由として診療拒否はできない。  
(2) 診療時間を制限している場合でも、この理由により急患の診療拒否はできない。
(3) 特定の人を相手に診療する医師(会社の医務室勤務等)でも、緊急の診療の求めがあって、近隣に他に診療に従事する医師が居ないときは診療拒否はできない。  

#  医師の応召義務について 昭和30年8月12日医収第755号厚生省医務局医務課長回答
(1) 「正当な事由」のある場合とは、医師の不在または病気等により事実上診療が不可能な場合に限られる。
(2) 医師法第19条の義務違反を行った場合には罰則の適用はないが、医師法第7条の「医師としての品位を損するような行為のあったとき」に当たり、同条の規定により医師免許の取り消しまたは停止を命ずる場合もあり得る。

# その他
(1) 天候の不良なども、事実上往診不可能な場合を除いて診療拒否はできない。
(2) 医師が自己の標榜する診療科以外の疾病について診療を求められた場合にも、患者がこれを了承する場合には正当な理由になるが、了承しないで診療を求める場合には、応急処置その他できるだけの範囲のことはしなければならない。

■ 040531 粘膜からのウィルス感染
 2002年に大阪府内の病院で、外科手術を行った20才代の女性医師が、感染患者の血液が目の粘膜に付着することによりC型肝炎に罹患していたことが判明。そして、その医師が翌年産んだ赤ちゃんにも母子感染していたとのこと。歯科でも、血液が飛ぶということはよくおこりえる事なので、充分な注意が必要と思われます。

■ 040526 医師賠償保険
 訴訟の増加で、医師の約4割が加入する「日本医師会医師賠償責任保険制度」の累積赤字額が約139億円とのこと。
 年間55000円だった年間保険料を、開業医では70000円に値上げしたそうであるが、再度の値上げが必要となりそうである。
 ちなみに、私が加入している歯科医師賠償保険は保険金1億円で年間保険料は6000円程度であったかと。医科に比べれば安いものであるが、その保険金の支払いのうちの多くをインプラント関係が占めているとの噂です。

■ 040524 ポスカ
グリコのポスカムに含まれている新規食品素材「ポスカ」(リン酸化オリゴ糖カルシウム)の虫歯抑制機能が脚光を浴びており、岩手医科大学の米満教授の実験でもキシリトールの5倍の再石灰化作用があるという結果が出ています。 参考 ・ 参考2 ・ 参考3

ちなみに、ポスカとはジャガイモのでんぷんからとれるもののようです。

 今までは、「クリアドライ」「フレッシュライム」「ピュアミント」の三つの味しかなかったが、大人仕様?か、やや辛かった。
 今回イチゴ味が出るそうで、子供にもスムーズに利用できるであろうか? 参考
 パッケージには人気キャラクター・ムーミンの絵を入れたのも子供向きかな。価格は145グラム入り800円、81グラム入り450円なのね。

■ 040430 従業員の歯科治療の際の一部負担金
 
http://news.www.infoseek.co.jp/search/story.html?query=%9Dt%8D%CF%89%EF%95a%89%40&q=29kyodo2004042901003341&cat=38

以上のようなニュースがありました。
これは、ある病院で従業員の診療を行った際に、一部負担金をもらうかわりにその金額を福利厚生費として支払っていたものである。

歯科医院でも、従業員の歯科治療を行って一部負担金については、窓口で徴収扱いとし、同額を福利厚生費として支出する手法は広く行われて
いるのではないかと思われます。

 しかし、それに問題があるとは、、、。それもみんなダメならともかく、健保組合を運営している、企業では認められて、政府管掌ではダメとは、
中小企業を馬鹿にした差別ではないかと。

 歯科医師国保はどうなんでしょうねぇ?組合によって異なることもあるでしょうが、、、、、。

■ 040424 抗真菌剤を使用した治療について
 使用している方は御注意下さい。なお、以下の内容は実施しておられる先生が、個別指導を受けた際に通知されたもので、公開につきましては当
該先生の許可を受けていることを申し添えます。

# 熊社局文発第 430号
平成16年 3月 3日
熊本社会保険事務局長

3 診療報酬請求に関する事項

3)保険診療における歯周治療に先立ち、自費にて除菌療法が行われている。当該療法については現段階で保険診療として認められず、また、保険
診療を前提とした自費治療も認められないものであること。
以後において除菌療法を実施する場合には、歯周治療に関する費用の全てを自費として取り扱うこと。
なお、自費により傷病の治療を受けている期間中にあっては、当該保険医療機関において医療保険給付対象となる診療を受けた場合においても、初診料は算定できないものであること。

# 保険診療を行ないながら抗真菌剤(ハリゾン・ファンギゾン)を無料で配布することも不可。(平成16年4月21日問い合わせ4月22日回答受領)
 理由: ハリゾン・ファンギゾンは歯科保険適応がない。フロリードゲルは口腔カンジダ症の保険適応がありますが、白苔等が証明される症例
にのみ使用可能です。位相差顕微鏡でカンジダが多く検出されても、投薬対象とはみなされないとのこと。

■ 040410 MISTYを携帯電話用に改良したKASUMI霞

三菱電機情報技術総合研究所が1995年に暗号MISTYを開発。2000年に MISTYを携帯電話用に改良したKASUMI霞が第三世代携帯電話国際規格W−CDMAの必須暗号方式として採用された。日本ではFOMAで使われているのがそうである。

■ 社会保険庁資料(平成14年度)

☆ レセプト開示件数 3804件
 ただし、これに組合健保が含まれるかが不明。最近、連合がレセプトの全面開示運動もしておりますし、開示請求は組合健保のほうが多いのでは?
☆ 情報公開法に基づく開示請求の開示件数 431件
☆ 保険料収納率
政府管掌健康保険  96.83% 船員保険  90.98% 厚生年金保険  97.71%
☆ 口座振替実施率
政府管掌健康保険  81.6% 船員保険  57.6% 厚生年金保険  83.8%
☆ 国民年金の保険料納付率 62.8%
電話納付督励件数 延 330万件 戸別訪問件数 延 730万件 
☆免除件数
法定免除  1,027,786件 申請全額免除  1,436,907件 申請半額免除  343,953件
合計  2,808,646件
☆ 政府管掌健康保険事業・船員保険事業におけるレセプト点検調査
医療費通知件数
政府管掌健康保険  17,357,178件
船員保険  74,264件
被保険者1人当たり点検効果額
政府管掌健康保険  3,919円
船員保険  10,589円

なお、社会保険庁のノルマ?として「前年度の被保険者1人当たり点検効果額を上回ること。」というのがあります。


■ NNT(Number Needed to Treat) 鎮痛剤の効果の一つの評価法
 ある薬剤のある薬量を投与した場合に、50%の鎮痛効果が得られるために必要な患者の数。従ってこの値は小さいほど効果が高いと考えられる。
イブプロフェン800 1.6
ピロキシカム40  1.9
ジクロフェナク50(ボルタレン) 2.3
ナプロキセン440(ナイキサン) 2.3
アセトアミノフェン500 3.5

■ 全国エリア別の時給(リクルート社:2008年1月調査)
首都圏: 平均時給:982円(前月991円、前年同月963円)
関西圏: 平均時給:902円(前月911円、前年同月888円)
東海圏: 平均時給:907円(前月922円、前年同月904円)

歯科衛生士: 首都圏1267円、関西圏1205円、東海圏1209円、北海道998円、東北圏、甲信越、中国・四国データ無し、九州994円
歯科助手: 首都圏942円、関西圏850円、東海圏894円、北海道867円、東北圏、甲信越、中国・四国データ無し、九州760円

■ 医者にかかる10か条(厚生省)
(1) 伝いたいことはメモして準備
(2) 対話の始まりはあいさつから
(3) よりよい関係づくりはあなたにも責任が
(4) 自覚症状と病歴はあなたの伝える大切な情報
(5) これからの見通しを聞きましょう
(6) その後の変化も伝える努力を
(7) 大切なことはメモをとって確認
(8) 納得できないときは何度でも質問を
(9) 医療にも不誠実なことや限界がある
(10) 治療方法を決めるのはあなたです

■ 医療関係職の給与
 厚生労働省(平成18年賃金構造基本統計調査)に基づく推計だが、医療関係職の給与。
(1) 医師 1101.2万円(平均年齢41.2才)
(2) 歯科医師 549.3万円(平均年齢35.6才)
(3) 獣医師 655.9万円(平均年齢35.5才)
(4) 薬剤師 496.6万円(平均年齢36.6才)
(5) 看護師 465.2万円(平均年齢36.2才)
(6) 準看護師 405.4万円(平均年齢43.0才)
(7) 放射線技師 530.2万円(平均年齢36.2才)
(8) 臨床検査技師 482.9万円(平均年齢38.4才)
(9) 歯科衛生士 361.5万円(平均年齢30.5才)
(10) 歯科技工士 464.4万円(平均年齢37.6才)

■ 外傷の処置

今までの外傷治療法は1867年にイギリスの外科医リスターが「石炭酸に浸したリント布で傷を覆うと傷が化膿しない」とLancet誌に報告したことに端を発するが、最近では「創面は消毒してはいけない」というのが通説である。

その理由
(1) 消毒剤で繊維芽細胞・表皮細胞や好中球を傷害し治癒機構が働きにくくなる。
(2) ガーゼが水分を吸収し、上皮細胞が遊走できなくなる。

現在の治療法
(1) 創面や創周囲の皮膚を水道水で洗浄し、濡らしたガーゼで血液や土をぬぐい取る。
(2) 創内に異物が入っている場合は、局所麻酔下で創面を歯ブラシなどで除去する。
(3) 辱創に使われる被覆材で覆う。
被覆材:ウレタンフォーム・ハイドロコロイド・ハイドロジェル

消毒剤を使わないと治療時の痛みが無いのが有効。

■ 過酢酸製剤「劇薬」アセサイド6%消毒液

科学的滅菌、殺菌消毒剤(医療器具・機器・装置専用)
# 芽胞をはじめ広範囲の微生物に有効
# 常温・短時間で滅菌が可能
# 安定性が優れている
# 有機物の存在下でも有効
# タンパク汚れを固着させることなく除去が容易
# 使用後の廃液はすみやかに分解する。

■ 咬むことと血行

 顎関節の内側には静脈叢があって、咬むことによって周囲の筋肉が収縮して血流を促進して脳に血液が廻る。さきいかを咬むと脳の血流が約20%UP。
 筋肉のこわばりが顎関節症の原因、下顎頭の骨の変形を来す。
 親指が手首につく人は、口を開く大きさも大きいし、顎関節症にもなりやすい。
 かみしめをしないのが予防、ストレスが原因、腹式呼吸をすると全身がリラックスしてかみしめが減る。口をあけて舌を上の顎につける 顎のストレッチ。

■ 喫煙(タバコ)の為害性 

# 虫歯の確率が喫煙で倍増 中電病院がデータ分析 '04/3/6、20代では2.9倍
# 本人以外の人が吸っているタバコの煙(副流煙=受動的喫煙)を吸わされている子どもは、虫歯になるリスクが高いことが、米国 ニューヨーク州ロチェスター大学児童健康研究センターの研究チーム研究で明らかになった。
# 口蓋裂・神経管欠損・白血病・悪性リンパ腫などが妊娠中の喫煙又は受動喫煙で増えるという疫学研究も多数報告されている。

# 喫煙の急性効果: 喫煙により心拍数及び血圧は上昇し、心筋の酸素需要は増加する。一方心筋への酸素供給をつかさどる冠血液量は、不変ないし減少する。
# 喫煙の慢性効果: 喫煙により徐々に動脈硬化を促進することにより、慢性的にも血流量が減少し、結果として酸素の供給量は減少する。

深川市立総合病院内科 松崎道幸 先生 によるデータ

# 小児における受動喫煙による影響
急性肺炎・気管支炎 1.46-2.50倍
気管支喘息 1.75-2.25倍
中耳炎 1.19-1.58倍
全身麻酔トラブル 1.75倍
低体重出生 1.2-1.4倍
乳幼児突然死症候群 4.7倍
自然流産 1.1-2.2倍
知能低下・他動症 5%程度の知能低下
ペルテス病 5.3倍

# 成人における受動喫煙関連疾患
心筋梗塞 1.3倍
脳梗塞・くも膜下出血 1.82倍
肺癌 1.2倍
副鼻腔癌 2-3倍
子宮頸癌 3.4倍

# 5才未満児における不慮の事故死と受動喫煙死(年間発生数)in 米国
(受動喫煙死)5900人
低体重出生 2800人
SIDS    2000人
細気管支炎 1100人

(不慮の事故死)
交通事故 1200人
他の外傷 750人
溺死   700人
火事   650人
窒息   300人
転落   200人
中毒   100人

# 日常生活で出会う危険(10万人当たりの生涯死亡リスク)
能動喫煙死 5万人
受動喫煙死 5000人
交通事故死 1000人
受動喫煙による肺癌死 700人
アスベスト破損住宅で肺癌死 300人
環境汚染許容基準 1人
胸部X線撮影1枚による肺癌死 0.05-0.5人

■ キシリトール

1997年4月に日本において食品添加物としてキシリトールが認可された。
キシリトールの齲触抑制機序
@ S.mutansに対して
キシリトールはS.mutansを含む口腔内常在菌のほとんどに発酵されない
従って栄養素とならないので細菌は増殖しない
A プラークに対して
分解されないため菌体外多糖などの粘着物質を減少させる→プラークを除去しやすい
B 歯質の再石灰化
刺激唾液は安静唾液に比較してpHと緩衝機能が高く、歯質の再石灰化に寄与する
キシリトールは味覚を介して唾液分泌を促進する

利用法 食後に少量摂取

■ 救急蘇生と人工呼吸
 「救急蘇生時には心臓マッサージと人工呼吸を行う」、これは救命のためのイロハとして教わってきて当たり前と思っていた。しかし、仮に街中で倒れた人の心臓マッサージをすることはできても、設備もないのに、人工呼吸(たぶん、マウス ツ マウス?)はなかなか行えないものである。
 しかし、平成19年9月の日本救急医学会関東地方会の研究班の研究で、「突然意識を失って倒れた人を蘇生させるための応急手当」としての救急蘇生においては心臓マッサージは効果があるが、人工呼吸は必要ないとの研究結果が出たそうである。なぜなら、呼吸が止まっても12分程度は血液中の酸素濃度がそれほど下がらず、心臓マッサージの際の胸の動きで、空気が肺に送り込まれるのだそうで、この救命処置を行いながら救急隊の到着やAEDの到着を待てば良いということのようである。

■ クマザサのエキス: むし歯菌や歯周病菌に抗菌作用

 抗生物質は善玉菌も殺すが、クマザサはかなり高濃度でないと善玉菌にはきかず、悪玉菌だけ抑制する。その効果はタンニンとポリフェノールによるものと言われている。
ササの歯磨きは市販されている。
ササの歯磨きは口内炎やドライマウスにも効果がある。

■ 口呼吸の判定

以下のうちの3つ以上が該当する場合には口呼吸の可能性が多い

@ 気が付くと口が開いている
A 目が覚めたときにくちびるが乾いている
B 目が覚めたときに口の中がネバネバする
C 目が覚めたときにのどがヒリヒリする
D 目が覚めたときにのどにタンがからんでいる
E 目が覚めたときに口臭を感じる
F 熱心に歯磨きをしているのに、歯肉から出血したり、歯石がたまったりする
G 熱心に歯磨きをしているのに、前歯が薄茶色になり汚らしい
H 口内炎ができやすい
I 虫歯ができやすい
J 歯並びが悪い
K カゼをひきやすい
L 鼻がつまりやすい
M 手が荒れやすい

■ 口腔内軟組織疾患の鑑別診断

# 再発性アフタ: 円形又は類円形の小潰瘍 潰瘍の周囲は発赤を伴い 潰瘍底は線維性偽膜で覆われる 原因はウィルス感染症やベーチェット病が存在するが、大半は原因不明の慢性再発性アフタ 治療法 口腔内軟膏(アフタゾロン)アフタッチ

# 褥創性潰瘍 義歯床縁や不適合冠による潰瘍 粘膜に血行障害や上皮剥離が生じて潰瘍が形成される 治療:原因の除去 なかなかなおらない時は結核や梅毒の可能性、癌性潰瘍との鑑別

# 感染性口内炎

(1) ウィルス性口内炎

比較的小さな水疱やアフタ 口腔粘膜は発赤して自発痛、接触痛が強い 単純疱疹ウィルス(herpes simplex virus)又は水痘・帯状疱疹ウィルス(varicella-zoster virus)によるものが多く、

@ 単純疱疹: 症状が消退した後も病巣域を支配する知覚神経節に感染しており、疲労、手術等で活性化して発症する 初感染=疱疹性歯肉口内炎 再発病変=口唇疱疹

A 帯状疱疹: 初感染は水痘 回帰発症は帯状疱疹 口腔の帯状疱疹は三叉神経の第2・3枝支配領域に一致して片側性に発症 早期の抗ウィルス治療が必要。発症時は唾液中にウィルスが排出されるので歯科治療は行わない

(2) カンジダ性口内炎

 白色の苔状物が粘膜に付着する 口腔内の違和感やヒリヒリした痛みを訴えることが多く、白苔を剥がすと直下の粘膜は発赤している 抗生物質の服用による菌交代現象 糖尿病 ステロイド軟膏の長期使用による 義歯性口内炎も主たる原因菌はカンジダ フロリード・ゲルなどの利用

# 扁平苔癬 アフタについで頻度の高い口内炎 40〜60歳代の女性の頬粘膜、歯肉、舌にしばしば両側に発生。ウィッカム線条とよばれる白線と紅斑やびらんが混在する ステロイド軟膏が有効 金属アレルギーとの関連もあり、金属パッチテストが陽性なときは金属を除去する

# 全身由来の口内炎

(1) 天疱創: 水疱を形成する自己免疫疾患

(2) シーグレン症候群: 外分泌線にリンパ球浸潤をきたす自己免疫疾患、口腔乾燥症と眼乾燥を伴う 人口唾液の投与

(3) 貧血: 貧血があると舌背部の舌乳頭は部分的、あるいは全体的に萎縮して赤くツルツルした平らな舌になる。食物による刺激痛やヒリヒリした灼熱感を訴えるので舌痛症との鑑別が必要

@ 鉄欠乏性貧血: 舌乳頭の萎縮・口角炎・嚥下障害・スプーン状爪 治療:鉄剤の投与

A 悪性貧血: ビタミンB12の欠乏により生じる 

* 口内炎時の指導

@ 安静を保ち、身体を十分休養させる
A プラークコントロールを行い、口腔内を清潔に保つ
B 香辛料・アルコール・歯磨剤などの刺激物をさける
C 栄養のバランスの取れた食事を心がける

■ 口臭の予防法

 その1 「だし昆布法」: これは大阪の本田先生の考案された方法で、小さく切ったダシ昆布を持ち歩き、口臭が気になりそうなとき口のなかに含み、舌の上で転がす。その結果下記のような作用が生じ、結果的に口臭予防効果があらわれる。ここで重要なのが「咬まないこと」、そして時折水を含むとより効果的です。

@ 漿液性唾液の反射的分泌: 生体の異物(だし昆布)への反射の原理。したがって、異物として認識できるように、四角く角がある長方形にする。また、含有する塩分やグルタミン酸も唾液分泌を促進する。

A 保水作用: 昆布のぬめりは唾液のぬめりのヒアルロン酸と同じ

B 口腔粘膜保護修復作用: 舌苔付着防止・舌苔除去 アルギン酸などの保湿効果により、舌の過敏反応を抑制する。

C その他の作用: 昆布にはキサンティンやクロロフィルという葉緑素がたくさん含まれ、口臭に対して消臭効果がある。ストレスを受けるとマグネシウム量が減少することが知られていますが、このマグネシウムが豊富なので、ストレスの緩和につながる。

* ヨードが含まれているので、自臭症に多い「甲状腺機能障害」の患者には使用しないこと。

■ 誤嚥と脳梗塞

 東北大学医学部老人科の研究グループの研究によると、両側に脳梗塞がある人の92%、片側にある人の66%、脳梗塞のない人の16%に誤嚥が認められる。

■ 骨穿孔(フェネスレーション): 

 根尖が骨から露出している(乳歯でよく見られるが)X線にはあらわれない。根尖部歯肉に圧痛があればまず骨穿孔の疑い→根尖切除しか無い

■ 根尖性歯周炎

 根尖性歯周炎は細菌による感染性疾患であるが、たとえ細菌が存在していても、死火山のように不活性化していれば症状はでない。しかし根尖を必要以上に刺激すると、細菌も活性化する。 → 症状のないPerはいじらない。

★ 根尖病巣と歯根嚢胞
東京歯科大学千葉病院の約4500例の根尖病巣を調べたら約65%に歯根嚢胞の形成がみられた。

■ 歯科診療の安全性を高めるための20ケ条 出典:日本歯科医師会雑誌?

1)人間は錯覚、勘違い、思い込みをするものであり、本来エラーを起こすものであると言う観点に立って、対応しなければならない。
2)自分は絶対にエラーを起こさないと思って居る人間ほど危険である。
3)人間は故意に不注意になるものではない。従って、「注意しなさい」と言う指導はあまり意味がない。ただし事故傾性(事故を起こしやすい性格)のあるものには仕事内容を選択する。
4)エラーを起こし難い、またはエラーを起こしても大事に至らないシステムを構築する。
5)事故対策委員会(話し合い)を持ち、そのような中でヒヤリ・ハットした事例を報告させ、分析
 し対策を立てる。
6)診療前は出来るだけ患者の状態を把握する。特に併発症、投薬内容、アレルギー体質、薬剤過敏症、妊娠などの問診を忘れずに。
7)厚生省の通達・保険関係の通知・薬剤添付書は熟読しておく。
8)診療録の記載は十分に、診断書の記載は慎重に。
9)診療時にはインフオー「ムドコンセント(説明と同意)を必ずとり、何時、何処で、誰に行ったかを記載しておく。
10)前医の診療行為に対する安易な批判はさける。
11)事故が起こったときの対応策を日常的に立てておく。
12)事故が起こったら出来うる限りの応急処置を行うともに記録を残す(後刻でも良いがその日時を明確に)。
13)事故が起こったら患者の家族への連絡を忘れずに。必要に応じ保健所・警察に連絡する。
14)歯科衛生士、歯科技工士は緊急時にも良きパートナーとなるべく教育する。
15)不幸にして死亡したなら解剖を進める。
16)看護婦その他従業員の過失は使用者の責任が伴う。従って報告の義務を徹底させる。
17)院内感染に注意。
18)投薬内容の説明・チェック機構の確立。
19)転移・転送は時期を逸せず。
20)守秘義務の徹底。電話対応は慎重に。

■ 歯牙漂白における為害性

 歯牙漂白に使用される過酸化水素の為害性が懸念されるが、東京歯科大学が日本歯科医師会からの委託で研究した結果、「漂白操作で過酸化水素が歯髄まで到達することが判明し,多い場合0.1mmに達した.この濃度は非常に高く術後疼痛を起こすには十分な量と考えられた。」

■ 歯原性歯痛と非歯原性歯痛の鑑別診断

口腔顔面痛(非歯原性疼痛)

  歯髄痛の一般的特徴 歯周組織痛の一般的特徴 非歯原性歯痛の共通した特徴
痛みの性質 痛みの性質は歯髄組織の状態によって異なり、冷水痛、鈍痛から拍動痛 痛みの性質は鈍痛、拍動痛 原因により異なる
痛みの原因 疼痛を合理的に説明できる状態がある(カリエス・破折・深い修復) 疼痛を合理的に説明できる状態がある(歯周ポケット・歯肉炎・膿瘍) 痛みに見合う歯科的病態がない
局所刺激への反応 局所刺激物に反応する 局所の機械的な圧迫による反応は歯髄痛と違って、刺激の程度に比例する 歯を局所的に疼痛誘発しても痛みは変わらない
痛み発生の特徴 歯髄痛は炎症性であるため、同じ状態が長く続かず、短時間によくなるか悪くなるか、変化する 咀嚼中に疼痛が生ずるが、力が加えられているときよりも、開放されているときに生じる  
局所麻酔に対する反応 局所麻酔で除痛可 局所麻酔で除痛可 疼痛部位に局所麻酔をすると一時的に除痛できることもあるが、不確実。
       

# 非歯原性疼痛: 神経因性疼痛、関連痛、心因性疼痛 → しかるべき病院に紹介するべき。非歯原性疼痛には鎮痛剤の効果がないので鑑別診断に利用する。

★ 歯根嚢胞の形成率
東京歯科大学千葉病院の約4500の根尖病巣を調べたら、そのうちの約65%に歯根嚢胞の形成がみられたそうだ。

■ 歯周疾患の有病率: 厚生労働省の歯科疾患実態調査(2005年)によると、歯周疾患の標的年齢(35-44・45-54才)の有病率はそれぞれ27%・43%。ちなみに、15-24才は約7%、65-才は約60%。

■ 歯周病と糖尿病

 歯周病菌の内毒素は、歯周病病巣からTNFα(腫瘍壊死因子)を産生させます。このTNFαが血液中の糖分を細胞内に取り込むのを阻害し、インスリンの働きを妨げるため、歯周病を合併した糖尿病患者は、血糖コントロールが悪くなりやすいのです

■ 歯周病と心臓疾患

 歯周病菌が心臓内膜で増殖すると、細菌性心内膜炎になります。ある種の歯周病菌は血小板凝固因子を持っていて、これが心臓冠動脈血管に作用すると、心筋梗塞の原因になります。

# 口腔内バイオフィルム形成細菌が血流に入り込んで菌血症をおこす。それが障害のある心臓弁膜に付着してバイオフィルムをつくり細菌性心内膜炎をおこす。

■ 歯周病と乳酸菌

 口腔内に善玉菌を増やすことによって病原菌の増殖を抑えて、歯周病などの予防に役立てることを「フローラコントロール」と言い、歯周病の予防に有効なものとしてLS1という乳酸菌がある。
口の中にいる乳酸菌「LS1」に、Pg菌の殺菌効果があることが確認された。軽度の歯周炎がある成人約100人に、LS1の錠剤を1日3回、4週間なめてもらい、口内のLS1量を増やしたところ、Pg菌が平均で10分の1に減ったという。

■ 上顎洞、副鼻腔歯痛

@ 鈍痛、うずくなどの痛みが上顎臼歯部の数歯に生じる
A 眼窩下部に圧迫感、圧痛を感じる
B 頭を下に向けると疼痛が増強される
C 当該上顎洞前壁を圧迫すると痛みがある
D 上顎洞炎、上部呼吸器感染の既往がある
E 鼻症状(鼻閉、鼻汁過多)を伴う

■ ニューロパシー性歯痛の特徴: その歯につながる神経の機能障害による歯痛で中枢性と末梢性がある
末梢性ニューロパシー性歯痛: 痛みを感じている歯につながる神経末端が過敏化をおこすことにより、痛みを感じない程度の刺激にも痛みを感じてしまう状態。たとえば、下顎智歯抜歯後に生じた下歯槽神経炎により、同側のオトガイ部に知覚鈍麻や知覚過敏の神経性徴候とともに持続性の灼熱痛が認められることがある。
中枢性ニューロパシー性歯痛: 痛みを感じて歯につながる神経の中枢側で生じた異常が痛みとして末端に投影される。例えば、頭蓋内の三叉神経根が血管で圧迫されることにより起こることが多い、三叉神経痛による痛みが歯に感じられたりする。

@ 時により歯や歯の周りに感じる
A 歯肉、粘膜に知覚異常を伴う
B 疼痛は持続性で灼熱痛である
C 疼痛の強さは変化しない
D 就寝時には疼痛がない
E 疼痛は4ヶ月以上持続する

典型的なニューロパシー性歯痛症状

@ 片側性で、中程度の持続性鈍痛
A 灼熱痛、火傷痛であったり、鈍痛に熱感を伴うことがある
B 局所麻酔により一時的に除痛出来ることがあるが、その効果は不確実

■ 筋・筋膜性歯痛
筋痛などの深部痛は歯痛と感じられる関連痛を引き起こす

@ 疼痛が瀰漫性で患者による患歯の指摘が困難
A 非拍動性の持続的疼痛
B 当該筋の活動(咀嚼、かみしめ)によって疼痛が増強される
C 肩こり、頭痛を伴うことがある(当該筋の麻酔、ストレッチなどによって歯痛が減少する)

■ 三叉神経痛に伴う歯痛

@ 片側性で発作性がつよく、刺すような痛みでショック的である
A トリガーゾーンへの局所麻酔により疼痛の発作がおさえられる
B 鎮痛消炎剤は無効

■ 帯状疱疹の前駆期に生ずる歯痛

@ 片側性で、激烈で持続性の疼痛である
A 当該歯が属する三叉神経痛枝の支配領域に知覚の亢進が認められる
B 当該三叉神経枝の支配領域の全ての歯に打診痛を認める
C 鎮痛消炎剤が有効な場合もある
D 帯状疱疹の前駆症状を伴う

■ 神経・血管性歯痛: 血管の拡張を主病態とする、片頭痛などが引き起こす歯痛

@ 突発的に現れ、拍動性で歯髄炎に似ている場合もある
A 頭痛の既往があり、歯痛ののちに頭痛が続く
B 毎月数回生じたり、何ヶ月、何年の単位で痛みが再発する
C 随伴症状: 偏頭痛では悪心嘔吐、光過敏、音過敏を伴うことが多い。群発頭痛では流涙、鼻閉などの自律神経症状を伴う

■ 心臓性歯痛

心筋梗塞や狭心症の発作の時に、関連痛として左側頬部痛、左腕や左側頸部痛が生じるが左側の歯痛や顎痛も生じる

@ 虚血性心疾患の既往がある
A 痛みは周期的である
B 緊張したり、労作時に増強する
C 胸・腕・頭痛部と同時に生じる
D ニトログリセリンにより軽快する

■ 心因性歯痛

うつ、心気性、身体表現性障害などの精神疾患の随伴症状として歯痛が生じることがある

@ 多数歯にしばしば部位と性状を変えて現れる
A 疼痛の特徴が通常とかけ離れている
B 歯科治療に反応しなかったり、予期できない反応を示す
C 疼痛は詐病ではないが、慢性的な疼痛行動があり、結果的に疾病利得を得ている

■ 歯科受診中に発症した頭痛

受診中の患者が雷鳴頭痛を訴えたり、意識障害、麻痺、痙攣などがおきたら直ちに救急車を呼び、脳神経外科へ

■ 歯周病とタバコ

1,本来滑らかな歯の表面が、ヤニが付くことによって凸凹になり、  結果歯石等が付着しやすくなる。
2,たばこの煙(粒子)は汚れや細菌と付着し易く、歯ブラシの入りづらい  歯肉と歯の隙間まで汚れを運ぶ運搬役となる。
3,たばこは口腔内温度を下げるので、血管収縮が起こり易く貧血状態が続き一度起きた炎症が、治りにくくなる。

■ 歯周病の原因菌とリスクファクター

 歯周病の原因菌: Aa菌 Pg菌 Bf菌を中心として桿菌・ブドウ球菌・真菌など

 歯周病のリスクファクター: (1)タバコ (2)糖尿病

■ 歯周病マーカー

ライオンによると、歯周病の程度との相関が統計学的に有意と認められた指標マーカーは「潜血」「アルカリフォスファターゼ」「白血球エステラーゼ」の3物質。これらは、歯周病が進行した状態である「歯周ポケットがある人」ほど、唾液中に多く存在することが分かった。

■ 修復物の脱離と咬み癖 参考(咬み癖の診断・咬み癖と顎口腔諸器官との関連・咬み癖の矯正方法)

 咬み癖と習慣性咀嚼側とは違う。咬み癖とは口を開けて物を口腔内に入れ、そして物を咬むときまでの咀嚼の第一ストロークを言う。(例・最初に疼痛を発する歯や顎提で物を咬んで疼痛又は歯の欠損を自覚した後、他の部位に物を送って咬む。)齲触や歯牙の欠損等の影響を受けにくい。
 咬み癖の弊害
a 知覚過敏・歯痛・咬合痛
b 歯冠・歯根の破折
c 修復物・補綴物の寿命(インレーの脱離の生じた側性は咬み癖の側性に一致する)
d 歯科疾患の大きな原因
e 口内炎・口角炎・舌の痛み
f いわゆる顎関節症
g 様々な全身症状

(日本歯科医師会雑誌98年10月号ヨリ)

■ 3DS

Dental drug delivery systemの略称である.齲蝕のリスクファクターのなかで細菌に関するものに介入する手段の1つと捉えることができる.PMTCなどにより歯面からバイオフィルムを除去した後,個人トレー(ドラッグリテーナー)を用いて必要な薬剤を歯面に集中的に適用する方法をいう.
 花田らにより考案された(口衛歯,50:582-583, 2000)実施手順は,
(1)バイオフィルムの物理的除去,
(2)歯面,歯間部への薬剤の塗布,
(3)ドラッグリテーナーの装着(リテーナー内に薬剤を注入しておく)となる.

 齲蝕予防のためには,0.2%クロルヘキシジンを用いて本療法を実施する.

■ 総義歯の破折

 総義歯の臼歯部が摩耗してくると前咬みになって前歯部の床の破折の原因となる。総義歯にもメンテナンスが必要。

■ ダイアグノデント 

# 検知対象: 裂溝齲触・隣接面齲触・治療中の残留齲触
# 測定値の目安

  C0 C1 C2    
乳歯 20 35    
永久歯 10 20 30    
目安 10〜30 30以上 50以上    

# 乳歯: C1とC2の区別がつきやすい。
# 永久歯: C0とC1は区別し易いが、C1とC2は区別しにくい。

■ 知覚過敏症(象牙質知覚過敏症)

象牙質知覚過敏症とは、露出した象牙質の感覚が異常に亢進した状態が続くものであり温度・乾燥・擦過・浸透圧・化学物質等の刺激によって生じる短く鋭い痛みを特徴とし、歯質の欠損など他の病変では説明できないもの。

# 象牙質知覚過敏症の原因(リスクファクター)

(1) 口腔乾燥症は: 唾液による局所の再石灰化を妨げ、象牙質知覚過敏症のリスクファクター
(2) 加齢や全身疾患によるものの他、服用中の薬剤: 特に口腔乾燥症になりやすい薬剤に注意
(3) 酸味の食品を好んで摂る人も象牙質知覚過敏症を発症しやすい
(4) ブラッシング法・歯ブラシ・歯磨剤: 研磨剤入りの歯磨剤を使用すると摩耗を生じ、スミヤー層が除去されて象牙細管が開口する
(5) 過高な咬合: 歯髄神経が発芽・贈生して知覚過敏に関与する可能性がある
(6) 難治性の歯頚部知覚過敏症の歯について、旧充填物を新たに充填し直したところ、知覚過敏症が有意に減少することもある。

# 象牙質知覚過敏症の治療

(1)摂食指導  
(2)口腔清掃指導  
(3)知覚過敏用歯磨剤の使用  
(4)歯磨剤の不使用  
(5)薬剤の塗布  
(6)材料の塗布  
(7)イオン導入  
(8)レーザー照射  
(9)咬合調整  
(10)歯髄消炎療法  
(11)充填  
(12)抜髄: 象牙質知覚過敏症と言うよりPulである。
(13)抜歯: 直接原因で抜歯というのは希でしょうが。

■ 知覚過敏症と咬合

 むし歯や根の露出が無い場合の知覚過敏症の原因として咬合要因があげられます。
その機序は、咬合による加重負担によって歯が揺すられ、根尖部の位置変化をおこすことによって歯髄への血液の流れが阻害され、それによって知覚過敏症状がおきるといわれています。同様に根尖の位置変化を生ずる矯正治療中にも知覚過敏がおきます。
 この場合には知覚過敏処置などの効果があまりみられず、咬合調整やナイトガードなどの対処が必要です。

■ 妊産婦への投薬時の注意

 抗生物質の投与時

  母乳への移行 対応
ペニシリン系 移行は少ない 投与可
セフェム系 移行は少ない 投与可
マクロライド系 移行は非常に多い 投与しない
テトラサイクリン系 移行は多い 投与しない
     
     

出典: デンタルダイヤモンド社の「歯科における薬の使い方」

参考: http://www.bonyu.com/advice/kusuri.html

■ バイオフィルムとは

 細菌バイオフィルムとは、固相、液相、気相の界面に形成される微生物の集族的増殖様式の1つで、広く自然界に存在するものである。

■ 抜歯後の菌血症

抜歯後には80%以上の症例で菌血症が生じ、その発生率は抜歯の本数および手術時間と関連する。しかし、血液に進入した菌は通常免疫力によって数分又は数十分で死滅する。しかし、全身疾患を有する患者では免疫力の低下により敗血症に移行しやすいので注意。歯性感染症にはペニシリンがファーストチョイス。セフェム系はダメ。

■ 抜髄後の不具合の防止: 

 上顎大臼歯の近心頬側根の副根の歯髄の取り残し(かなりの確率で副根がある) 根尖孔は#35以上は開けない。
外傷性咬合による咬合痛に注意: 咬合調整が大事

■ 抜歯時に注意すべき臨床データ

 @ 血小板: 血小板が2万以上あれば圧迫止血で対応できる。逆に言うとそれ以下ならば注意。

■ 歯の実質欠損

# 臼歯部よりも前歯部の欠損量が多い → 上下顎のファセットの一致 → Brx
# 臼歯部よりも前歯部の欠損量が多い → 上顎前歯部口蓋側歯肉からの移行的な欠損 → 嘔吐
# 前歯部よりも臼歯部の欠損量が多い → カップ状・クレーター状欠損 → 下顎6番が著しい → コーラなどの炭酸飲料
# 前歯部よりも臼歯部の欠損量が多い → カップ状・クレーター状欠損 → 上下顎臼歯部にも見られる → 果実発酵飲料
# 下顎犬歯と小臼歯の唇頬側が著明 → 歯磨剤
# その他 → その他
炭酸飲料による脱灰に対する対処: 高濃度のフッ化物を高頻度で塗布することは脱灰の予防や抵抗性を高めるのに有効である。

■ 歯の変色をきたす薬

(1) フッ素: 飲料水中に1ppm以上のフッ素を含む地域に見られる慢性中毒の斑状歯。エナメル質表面に不透明な白濁した点状、線状、橋状の不定形の変色があらわれる。

(2) テトラサイクリン系薬剤: 硬組織内に取り込まれたテトラサイクリン(TC)が象牙質中にTC-リン酸塩をつくり、これに太陽光線があたり、黄色から褐色の色調変化をおこす。通常、2才くらいまでにTCの大量接種を繰り返すと、80%以上の発現率で上顎前歯と第一大臼歯に発生する。

(3) 黄体ホルモンやニトロフラントイン、金属等

■ 非歯原性疼痛: 

 神経因性疼痛、関連痛、心因性疼痛 → しかるべき病院に紹介するべき。
非歯原性疼痛には鎮痛剤の効果がないので鑑別診断に利用する。

■ 皮膚内臓反射

 こりや痛みの感覚は、神経や体液を介して関連痛として現れたり、特定の皮膚を過敏にしたり、皮膚の色や肌の潤いを変化させたりする場合がある。これを皮膚内臓(内臓皮膚)反射という。

■ ホームジェルの利用(販売中止ですねぇ)

フッ化第一スズ @ ムシ歯予防 A 歯肉炎・歯周病の予防 B 知覚過敏の軽減 C 口臭防止 患者販売価格(750円:税込み)・仕入れ価格(600円:税抜き)

使用方法: 通常の歯磨きの後に、歯ブラシに適量(大人は、あずき大・子供は、あずき大の半分)をつけて、約1分程歯全体に行き渡るように磨くだけ。塗布後30分間は、飲食を避けていただくとより効果的です。ただし、連続したしようにより歯牙の着色が見られることがあるが、容易に除去できる。

(4大効果について)

 1.歯質強化
  唾液中にあるカルシウム・リン酸イオンを歯質に取り込み、フッ素イオンがエナメル質に作用する事によりウ蝕に対する抵抗性を高めます。

 2.歯周病予防
  ホームジェルの主成分であるフッ素化第一スズは、グラム陰性菌であるスピロヘーターやバクテロイデスなどの歯周炎の原因菌の数を著しく減少させる事ができます。

 3.口臭防止
  口臭の1つとして、細菌のかたまりである歯垢でひき起こされます。ホームジェルの抗菌効果で、虫歯や歯周病の原因菌を取り除く事により、効果的な口臭予防が期待できます。

 4.知覚過敏の軽減
  ホームジェルを毎日使う事により、2〜3週間で歯にしみる、冷たいもの・熱いものの刺激が歯にしみにくくなります。

■ 味覚障害 

味覚異常の原因

@ 口腔内の上皮性病変 上皮の直接変性や炎症
A 神経障害 顔面神経麻痺や聴神経腫瘍
味覚に関与する神経「顔面神経(舌の前方支配)・舌咽神経(舌の後方支配)・迷走神経」
B 薬の副作用 全症例の30%
C 全身疾患 肝不全・胃・腎臓・尿路の疾患・かぜ・高血圧・糖尿病・ビタミンA、B欠乏症・甲状腺機能低下・鉄欠乏性貧血
D 遺伝 苦みの物質(フェニールチオカルバミド)に対する受容体が欠けている人が、日本人で10%程度いる。
E 放射線治療 頭頚部の放射線治療の人
F 心理的要因 てんかん・ヒステリー・強迫神経症
G 特発性要因 原因として一番多い。主として亜鉛欠乏。
H 老化  
I 風味障害  

味覚異常の原因の可能性となる薬剤

降圧利尿剤 昇圧剤 冠血管拡張剤 動脈硬化治療剤 経口糖尿病剤 解熱鎮痛消炎剤 抗ヒスタミン剤
抗パーキンソン剤 筋弛緩剤 抗てんかん剤 抗うつ剤 精神安定剤 自律神経用剤 鎮吐剤
消化性潰瘍治療剤 肝治療解毒剤 代謝性製剤 抗生物質 抗結核剤 抗ガン剤 ホルモン剤 ビタミン剤
痛風治療剤 歯科・口腔用剤 殺虫剤

味覚異常の治療法

味覚検査のできる施設で原因を突き止める。
@ 亜鉛欠乏性 亜鉛内服療法
● 血清亜鉛濃度59マイクログラム/デシリットル以下で低亜鉛血症
● 亜鉛剤の内服 硫酸亜鉛100mg1カプセル・1日3回
市販としては 消化性潰瘍治療薬のポラプレジンク(商品名プロマック) ただし味覚障害に対しては保険適応無し。
A 特発性 亜鉛内服療法
B 薬剤性 原因薬剤の中止・減量・変更・亜鉛内服療法
C 全身疾患 原疾患の治療・亜鉛内服療法
D 口腔疾患性 局所治療・原疾患の治療
E 心因性 カウンセリング・向精神薬
F 風味障害 嗅覚障害の治療
● ビタミンB12の服用。

味覚障害の予後

発症6ヶ月以内の症例70%以上治癒
1年以上経過例50%程度
高齢者の方が若年者より予後が悪い。
参考 電気味覚計 リオンTR-06型 リオン(株)

# カンジダの繁殖によって味蕾のセンサー機能が麻痺。味覚障害や唾液の分泌低下が見られる。

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